左旋布比卡因聯合布托啡諾或芬太尼用于下腹部手術硬膜外麻醉的比較

黃斯倫，譚 熠，楊 軍（湘潭市中心醫院麻醉科，湖南 411100）

鎮痛藥物經常用作硬膜外麻醉的輔助用藥，可以加速麻醉起效時間，提高鎮痛效率，延長鎮痛時間。最初用于硬膜外鎮痛的輔助藥物，如嗎啡，具有脂溶性低、起效時間過長的特點，在使用過程中還有可能伴發瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反應[1]。布托啡諾是一種激動κ受體的阿片類藥物，對μ受體有激動和拮抗的雙重作用，其鎮痛效價是嗎啡的4～8倍，1～2 mg 布托啡諾鎮痛強度相當于 50～100 μg 的芬太尼[2]。同時，布托啡諾的呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，而且存在封頂效應，有一定的鎮靜效應，其常用于術后鎮痛和分娩鎮痛[3]。芬太尼是一種強μ受體激動劑和苯基哌啶衍生物，具有高脂溶性、起效快、持續時間短等特點[4]。有許多研究比較了2種麻醉藥物對于術后硬膜外鎮痛的影響[5?6]，但關于布托啡諾和芬太尼作為術中硬膜外麻醉輔助藥物作用的研究較少見。本研究比較了腹部手術中硬膜外使用布托啡諾或芬太尼作為鎮痛輔助藥物的安全性及有效性。

表1 3組基本情況比較（n=25）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—8月本院行腹部手術患者75例，并隨機分為B組（左旋布比卡因）、BB組（左旋布比卡因+布托啡諾）和BF組（左旋布比卡因+芬太尼），各25例。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，神志清晰，年齡20～60歲，預行下腹部及下肢手術的患者。排除標準：拒絕或已知阿片類藥物過敏者，阿片類藥物耐受或成癮者，脊柱畸形、凝血功能差、膿毒血癥、嚴重心肺、肝臟、腎臟和神經系統疾病患者。本研究經本院倫理委員會知情同意及批準實施。3組年齡、體重、身高、性別、手術時間及手術類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究設計為隨機、雙盲對照試驗。臨床評價者和患者均處于盲態，制作一張序列表，一種序列號代表一組藥物，專派1名麻醉護士按照序列表配置此組硬膜外注射藥物，臨床使用者不知情使用哪組藥物，只知道序列號。術前由護士隨機給予注射用藥，由1名麻醉醫師單獨完成所有患者操作，術中由此使用者記錄相應數值及進行術后隨訪，并如實填寫。術前告知患者熟悉視覺模擬評分量表（VAS）評分，并告知其評分等級。B組給予0.5%左旋布比卡因20 mL；BB組給予0.5%左旋布比卡因20 mL+布托啡諾1 mg；BF組給予0.5%左旋布比卡因20 mL+芬太尼100 μg。麻醉操作：入手術室后，連接監護儀，記錄患者術前心電圖、心率（HR）、無創血壓、脈搏血氧飽和度（SPO2）和呼吸頻率（RR），用18 G靜脈針進行外周血管穿刺；硬膜外阻滯前，予以靜脈擴容，在15～20 min內補充聚明膠肽10 mL/kg；使用硬膜外穿刺包，在L3～4進行硬膜外穿刺，注意無菌操作；留置硬膜外導管3～4 cm在硬膜外腔內，用膠帶予以固定；連接硬膜外導管后，回抽無血液及腦脊液時給予1.5%利多卡因3 mL作為試驗劑量；分別注入麻醉護士給予的不同序列的硬膜外鎮痛藥物，藥物注射后30 min開始手術。術中收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎值降低30%時靜脈注射麻黃堿，每次10 mg，HR降低至50次/分時，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。術畢前靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，預防術后惡心、嘔吐。術中記錄各項血流動力學參數包括 HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、RR 及 SPO2，直到手術結束。

1.2.2 阻滯特征及評估標準 （1）鎮痛開始時間：注入硬膜外藥物后到皮膚失去針刺的感覺。（2）鎮痛完成時間：從鎮痛開始時間到平面達到最高阻滯平面，并且5 min內沒有進一步上升。（3）鎮痛效果評估：成功（手術過程中沒有出現疼痛或不適）、失?。ㄐg中出現切口疼痛，持續牽拉腹膜疼痛）。（4）VAS評分:術后由操作的麻醉醫師進行VAS評分，手術結束后的前6 h，每小時進行1次評估，之后，每2小時進行1次評估，直到術后24 h。在記錄VAS評分同時記錄生命體征數值。（5）鎮痛持續時間：從鎮痛開始時間到VAS達到5分時的時間。達到5分后，給予硬膜外導管中加入曲馬多（10 mL生理鹽水加入100 mg曲馬多）進行后續鎮痛，硬膜外導管于術后保留24 h。（6）不良反應：如若術中、術后出現惡心、嘔吐、頭痛、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發癥，立即予以相應治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計分析,計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義

2 結 果

2.1 3組鎮痛情況及術后不同時間點VAS評分比較 BB、BF組鎮痛起效時間、鎮痛完成時間、鎮痛效果明顯優于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而BB組上述指標與BF組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。BB、BF組VAS評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而BB組術后1～3 h時VAS評分明顯低于BF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組鎮痛時間維持在2～7 h（均值為 4.76 h），BF 組為 3～9 h（均值為 5.96 h），BB 組為 5～10 h（均值為 7.64 h）。與B 組比較，BB、BF 組鎮痛持續時間明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 3組鎮痛情況比較（n=25）

表3 3組術后不同時間點VAS評分比較（±s，分，n=25）

表3 3組術后不同時間點VAS評分比較（±s，分，n=25）

注：與B組比較，aP＜0.05；與BF組比較，bP＞0.05

組別B組BB組BF組1 h 1.60±2.100.08±0.40ab 0.66±1.03a 2 h 2.10±2.120.40±0.70ab 0.82±0.87a 3 h 3.26±1.570.84±1.21ab 1.90±1.65a 4 h 4.00±0.631.70±1.75a 2.55±1.76a 5 h 4.33±0.502.35±1.72a 3.85±1.65a 6 h 5.00±0.003.40±1.59a 3.90±1.09a

2.2 不良反應發生情況 惡心、嘔吐發生率：B組為8.0%（2/25），BB組為 4.0%（1/25），BF 組為12.0%（3/25）。皮膚瘙癢發生率：BB組為4.0%（1/25），BF組為24.0%（6/25），B組未發生。3組均未出現呼吸抑制及尿潴留。

3 討 論

硬膜外麻醉添加阿片類藥物，不僅提高了麻醉阻滯的效果，同時還起到了節省局部麻醉藥物的作用[7?8]。因此，本研究選擇了臨床常用的μ受體激動劑芬太尼，以及另外一種阿片類激動劑?κ受體激動劑布托啡諾作為對照。本研究結果顯示，芬太尼及布托啡諾均能加快硬膜外鎮痛的起效時間和完成時間，20 mL、0.5%的布比卡因起效時間大概在6～11 min，而鎮痛完成時間在12～18 min（均值為 15.08 min），與 MOORE 等[9]的研究基本一致；加入了布托啡諾之后的起效時間為5～9 min，鎮痛完成時間為9～14 min（均值為11.8 min），時間明顯縮短；而加入了芬太尼之后的鎮痛效果及鎮痛起效時間更快，起效時間為 4～8 min（均值為 4.92 min），鎮痛完成時間為 8～13 min（均值為 10.80 min）。COUSINS 等[10]研究結果也證實，硬膜外加入芬太尼100 μg后，鎮痛起效時間為4～10 min。硬膜外局部麻醉藥物加入了阿片類藥物之后，鎮痛效果得到了明顯的改善。BB、BF組均獲得了相當良好的鎮痛效果。本研究手術過程中，均未添加新的硬膜外麻醉藥物。

術后鎮痛方面，與B組比較而言，BB、BF組術后VAS評分均較低。增加了阿片類藥物的2組，其鎮痛時間明顯延長。B組鎮痛時間維持在2～7 h，這與MODIG等[11]研究一致（2.5～7 h，均值為 4.3 h）。而加入了 100 μg芬太尼的BF組，其鎮痛時間有所延長，為3～9 h，與COUSIN等[10]（均值為5.7 h）和PEACH等[12]（均值為5.2 h）研究類似。而加入了布托啡諾的BB組，其鎮痛時間最長，為5～10 h。不同的研究均表明，硬膜外術后鎮痛加入布托啡諾后，鎮痛時間都有延長[13?14]。SHRESTHA等[6]也報道了布托啡諾比芬太尼能夠提供更久的鎮痛效果，與本研究一致。

眾所周知，麻醉藥物很多都有潛在的不良反應風險，比如瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留及呼吸抑制等，而呼吸抑制又是最為嚴重的不良反應，這也是許多麻醉醫師不愿意在蛛網膜下腔或硬膜外腔使用阿片類藥物的原因。這種現象被認為是由于腦脊液中的藥物在腦脊液中轉運至第四腦室，從而導致延髓呼吸中樞被抑制。而麻醉藥物中，發生呼吸抑制最可能的就是低脂溶性的麻醉藥物如嗎啡[15]。BROMAGE[1]認為，脂溶性、高蛋白結合的麻醉藥物不太可能出現這些現象，芬太尼和布托啡諾就是這類藥物。本研究中，各組均未出現呼吸抑制現象，也印證這一觀點。但是瘙癢的發生率，BF組要高于BB組。有研究也證實，芬太尼發生瘙癢的概率不低，為46.7%[16]。而在硬膜外中添加布托啡諾的研究中，瘙癢的發生率僅為1.4%及3.0%[5，17]。

綜上所述，硬膜外麻醉是一種常用的麻醉方法，與單純使用局部麻醉藥物比較，加入了布托啡諾及芬太尼作為輔助用藥后，明顯加快了鎮痛起效時間及鎮痛完成時間，并且提供了更有效及更長的鎮痛時間。而與芬太尼比較而言，布托啡諾能夠提供更長久的術后止痛，沒有明顯不良反應，值得臨床推廣。