重慶市不良妊娠結局相關孕前因素1∶2配對病例對照研究

陳 慶，劉 俊，何 楊，楊 柳，沈正澤

(1．重慶市人口和計劃生育科學技術研究院/國家衛生計生委出生缺陷與生殖健康重點實驗室 400020； 2.重慶醫科大學附屬永川醫院藥劑科 402160)

不良妊娠結局不僅嚴重影響孕產婦的身心健康和兒童發育，甚至直接威脅母嬰生命。我國針對不良妊娠結局主要采取一級預防策略，包括孕前和孕早期進行健康教育，選擇最佳生育年齡。遺傳優生咨詢。合理營養。避免接觸放射線和有毒有害物質。預防感染。謹慎用藥。戒煙戒酒等措施，預防不良妊娠結局的發生。

過去的研究多數關注妊娠期間的各種影響因素，對孕前風險的研究多集中在體質量指數、肥胖、超重、糖尿病等生物學因素[1-5]，很少把社會學因素一起研究。本文采用1∶2匹配的病例對照研究方法對孕前環境暴露、社會因素和個人行為因素進行研究，為預防不良妊娠結局提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用多階段分層按比例整群混合抽樣方法，對2012年1月1日至2013年12月31日在重慶市16個區縣參加孕前優生健康檢查并隨訪到妊娠結局的23 482對夫婦進行調查。選取其中1 600對發生不良妊娠結局的夫婦為病例組做1∶2配對病例對照研究。對照組為調查對象中隨訪到出生單胎，并滿足以下條件的夫婦：無不良妊娠結局；妻子與配對病例來自于同一個區縣；妻子年齡相差小于或等于2歲。所有研究方案經過重慶市人口和計劃生育科學技術研究院倫理學委員會審核通過；調查對象均簽署知情同意書，臨床試驗注冊號：ChiCTR-CCC-13003910。

1.2方法

1.2.1問卷設計 采用描述性研究和1∶2配對病例對照研究方法。利用孕前優生健康檢查家庭檔案設計問卷進行調查。

1.2.2調查內容 包括夫婦基本信息、一般情況、體格檢查、臨床檢驗。

1.2.3質量控制 開展預調查，利用預調查反饋信息對調查量表進行修改和完善。根據納入標準嚴格篩選病例組和對照組。所有調查員經過培訓合格后參加調查。為保證問卷回收質量，在調查對象填完問卷后由調查員立即核查問卷真實性和完整性。調查完畢后4個月內隨機抽取2%調查對象進行重新調查，檢測復測信度。在調查完畢4個月內，發放32份病例組和64份對照組問卷，兩組回收率均為100%，問卷復測信度為0.864。

1.2.4定義 不良妊娠結局：包括妊娠過程中出現早產、低出生體質量、12周后自然流產、死胎死產和出生缺陷。孕產婦肥胖、剖宮產和孕產期并發癥不計入不良妊娠結局。被動吸煙：被動吸煙大于或等于180 min/d。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)異常：ALT大于或等于正常值3倍。甲狀腺功能異常：促甲狀腺激素大于或小于正常值。肌酐異常：肌酐比正常值高出40μmol/L以上。B超異常：盆腔包塊或子宮畸形。

1.3統計學處理 使用EpiData3.0統計軟件建立數據庫，采用雙錄入方式錄入數據。使用SPSS15.0統計軟件進行統計分析。主要采用描述性統計分析，人口學特征采用行×列表χ2檢驗，單因素Logistic回歸分析，多因素1∶2匹配條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義，計算OR值和95%CI。

2 結 果

2.1基本人口學特征 本研究共納入1 600對病例和3 200對對照。女性人口學特征見表1。病例組職業為服務業者、流動人口者多于對照組，職業為經商、教師、公務員、職員者少于對照組，其他項目差異均無統計學意義。男性人口學特征見表2。34歲以上者，病例組職業為農民和服務業，農村戶口者多于對照組，其他項目差異均無統計學意義。

表1 病例組和對照組女性人口學特征

a:文化程度有5例缺失，其中病例組缺失1例，對照組缺失4例

2.2單因素Logistic回歸分析 以是否出現不良妊娠結局為因變量(Y,1為病例,0為對照),夫婦的疾病史、生活習慣、體格檢查、臨床檢驗等所有研究因素為自變量(X)。單因素Logistic回歸分析結果顯示有23個自變量在病例組和對照組間差異有統計學意義(P<0.05)，其中21個為危險因素。孕前服用葉酸、風疹病毒IgG陽性為不良妊娠結局保護因素，見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析 為減少混雜偏倚，對單因素分析中有統計學意義的23個變量進行多因素Logistic回歸分析，以是否出現不良妊娠結局為因變量(Y,1為病例,0為對照),以上述單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示9個因素差異有統計學意義(P<0.05)，女性流動人口、男性農業戶口、已有子女、女性被動吸煙、男性被動吸煙、女性高血壓、女性高血糖為不良妊娠結局的危險因素，女性孕前服用葉酸、女性風疹病毒IgG陽性為不良妊娠結局保護因素，見表4。

表2 病例組和對照組男性人口學特征[n(%)]

表3 不良妊娠結局單因素分析[n(%)]

續表3 不良妊娠結局單因素分析[n(%)]

-：表示無數據

表4 不良妊娠結局多因素分析

3 討 論

夫妻雙方的多種風險因素會影響到妊娠結局，引起出生缺陷、早產、低出生體質量、死胎死產等。不良妊娠結局也會影響婦女的健康，導致嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，發生不良妊娠結局的風險需要在計劃懷孕前進行評估。本研究運用單因素和多因素Logistic回歸方法分析導致不良妊娠結局產生的因素。

本研究發現，影響不良妊娠結局的因素有女性高血壓、女性高血糖、已生育子女、被動吸煙、女性流動人口，男性為農村戶口，女性懷孕前葉酸攝入、女性風疹病毒IgG陽性，其中的生物醫學因素結果與已有報道的其他大量文獻一致，如孕前高血壓、高血糖與不良妊娠結局直接相關[6-7]。孕前未控制好血壓、血糖會在懷孕后對身體造成更大的負擔，增加先天畸形、流產、早產、先兆子癇、酮癥酸中毒、巨大兒、延遲肺成熟、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產兒病死率、低智商等的風險。葉酸能預防神經管缺陷[8-10]。孕婦吸煙與被動吸煙影響胚胎的發育，會造成畸形[11]。風疹病毒感染可引起流產、胎死宮內、白內障、耳聾、先天性心臟病、青光眼、視網膜炎、紫斑等[12]。而除此之外的社會學因素，還很少有報道。

本研究表明，已有子女者更容易發生不良妊娠結局。有研究表明，再生育夫婦的風險因素檢出率明顯高于新婚夫婦[13]。我國剖宮產率一直較高[14]，2010年世界衛生組織公布的調查報告顯示，我國的剖宮產率高達46.2%[15]。瘢痕子宮再次妊娠的風險主要是剖宮產瘢痕部位妊娠、前置胎盤( 包括胎盤植入及兇險性前置胎盤) 和子宮破裂，是再次懷孕的危險因素。另一方面，再次懷孕時，婦女會認為自己已有生產經驗而忽略孕期保健，從而增加風險概率。

2013年9月10日，原衛生計生委發布的《中國流動人口發展報告2013》顯示，2012年我國流動人口數量達2.36億人。但流動的已婚育齡婦女卻占到了全國已婚育齡婦女的1/4，她們在2012年的生育數量占到全國出生數量的1/3[16]，到2016年我國流動人口總數達到2.45億人。

本次調查結果顯示，病例組中的流動人口多于對照組，農民工的流動過程中，男性多于女性，女性則多是由聯姻方式流入城市。本次調查的對象中，病例組女性職業為服務業者、流動人口多于對照組；且病例組男性35歲以上，職業為農民和服務業，農村戶口者多于對照組。絕大多數農民工經常處于居無定所、工作與生活變動快速的狀態，工作、收入與生活穩定性差，流動人口婦女，往往不能獲得常住人口同樣的孕期保健。同時在妊娠期間，面對新的社會、環境和生活方式時，婦女經常會面臨生物心理社會的風險[17]。除了流動人口固有的焦慮之外，還有科學證據表明在妊娠期間和產后期脆弱性會增加[18]。因此需要給予流動人口特別的關注，改善對他們的醫療服務[19]。男性戶口為農業戶口也是不良妊娠結局的危險因素之一，這與經濟和社會因素有關，也與其受教育情況有關[20]。

由于本研究還只是停留在較為淺顯的層次，其調查表根據國家免費孕前優生健康檢查家庭檔案設計，已有固定因素，未涉及到遺傳因素，今后研究還需不斷加深，向更深的層次延伸。在下一步研究中，將加入遺傳因素進行研究。將所得結果與已有結果相結合，分析查找問題。

綜上所述，女性高血壓、女性高血糖、已生育子女、女性被動吸煙、流動人口，男性為農業戶口是不良妊娠結局的危險因素，而女性懷孕前葉酸攝入、女性風疹病毒IgG陽性是不良妊娠結局的保護因素。導致不良妊娠結局的因素是多方面的，除生物醫學因素意外，社會學因素不容忽視，需加強孕前優生健康檢查，改變不良生活習慣，減少危險因素暴露，預防不良妊娠結局的發生。