貴州省某縣級公立醫院新農合重大疾病住院患者疾病構成與補償情況分析

吳 芳，楊 婭，劉國琴△，楚亞林，付丹舟，諶業維

(1.遵義醫學院管理學院衛生管理學教研室，遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院黨辦，遵義 563003)

新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)作為一種由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟制度，在設立之初就強調了對農民高額醫療費用的分攤補償作用[1]；2013年貴州省印發關于《貴州省2013年度新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》的通知，全省全面推開重大疾病的補償。目前，重大疾病保障仍處在探索階段，國內大多是對其中一種或幾種重大疾病的保障水平進行研究，病種范圍補償比例等方面還存在諸多問題需要逐步解決[2]。基于此，以貴州省某縣人民醫院重大疾病住院患者為研究對象，對貴州省納入新農合重大疾病保障范圍的22種疾病的構成情況及補償水平進行分析，為最終完善重大疾病補償政策提供依據，進一步推動新農合政策的可持續發展。

1 資料與方法

1.1資料來源 貴州省麻江縣新農合住院患者信息管理系統，研究對象為麻江縣人民醫院2014-2016年收治的重大疾病患者，共計1491例，患者信息包括年份、性別、年齡、次均住院費用、次均補償費用等。新農合的22類重大疾病分別是：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、乳腺癌、宮頸癌、直腸癌、甲亢、唇腭裂、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、血友病、耐多藥結核病、老年性白內障、地中海貧血、慢性粒細胞白血病、艾滋病機會性感染、重性精神病、終末期腎病、先天性心臟病、兒童白血病、急性心肌梗死。

1.2方法 回顧性分析貴州某縣級公立醫院2014-2016年重大疾病住院患者相關信息，采用EXCEL2007建立數據庫并進行數據整理，利用SPSS17.0進行描述性統計分析，實際補償比=(次均補償費用/次均費用)×100%。

2 結 果

2.1重大疾病住院患者基本情況 重大疾病住院患者共計1 491例，男749例(50.24%)，女742例(49.76%)，次均費用11 572.04元,實際補償比79.45%；年齡0～95歲，平均(53.4±20.3)歲，>59歲患者740例(49.63%)；2014-2016年的患者例數分別是95例、702例、694例。從次均費用上看，男性患者次均費用(12 102.24元)高于女性患者(11 036.83元)，其實際補償比(80.02%)也高于女性患者實際補償比(77.85%)；總體上看，重大疾病住院患者的次均費用和次均補償費用以及實際補償比隨著年份的增加都有所上升，見表1。

表1 新農合重大疾病住院患者基本情況

續表1 新農合重大疾病住院患者基本情況

2.2不同性別新農合住院患者重大疾病構成和補償情況 男性患者的前3位病種為腦梗死、終末期腎病、肺癌，分別占20.96%、16.42%、12.28%；實際補償比分別是74.86%、87.33%、78.24%；女性患者前3位病種為老年性白內障、腦梗死、乳腺癌，分別占23.85%、19.41%、17.12%；實際補償比分別為79.20%、76.22%、78.89%。見圖1，表2。

2.3不同年齡組新農合住院患者重大疾病構成與補償情況 ≤14歲患者前3位病種為兒童白血病、地中海貧血、兒童先天性心臟病，分別占44.83%、29.89%、11.50%；實際補償比分別是79.35%、45.09%、74.81%；在>14～44歲患者中，重性精神病、終末期腎病、乳腺癌位居重大疾病病種前3位，分別占26.98%、24.87%、19.31%；實際補償比分別是74.51%、81.80%、81.27%。在>44～59歲患者前3位病種為終末期腎病、腦梗死、肺癌，分別占22.73%、18.53%、12.94%；實際補償比分別是88.39%、75.17%、78.47%；在>59歲患者中，老年性白內障、腦梗死、肺癌是主要疾病病種，構成比分別是34.05%、31.22%、10.68%，實際補償比分別是79.18%、75.77%、78.10%，見圖2、表3(表3請掃文后二維碼)。

圖1 不同性別新農合住院患者重大疾病構成情況

表2 不同性別新農合重大疾病住院患者補償情況

續表2 不同性別新農合重大疾病住院患者補償情況

圖2 不同年齡組新農合住院患者重大疾病構成情況

2.4不同年份重大疾病構成與補償情況 2014年前3位重大疾病為腦梗死、老年性白內障、肺癌，分別占60.00%、13.68%、7.37%，實際補償比分別是77.98%、78.92%、74.18%；在2015年前3位重大疾病為腦梗死、老年性白內障、終末期腎病是主要的病種，其構成比分別是17.38%、17.09%、15.95%，實際補償比分別是75.39%、78.55%、79.39%；在2016年前3位重大疾病為老年性白內障、腦梗死、終末期腎病是主要疾病，其構成比分別是19.31%、17.58%、13.40%，實際補償比分別是79.79%、75.16%、88.65%,見圖3、表4。

圖3 不同年份新農合住院患者重大疾病構成情況

表4 不同年份新農合重大疾病住院患者補償情況

續表4 不同年份新農合重大疾病住院患者補償情況

3 討 論

3.1新農合重大疾病住院患者總體情況分析 重大疾病住院患者例數2015-2016年明顯多于2014年，這可能有兩方面的因素：首先是政策實施因素，貴州省新農合重大疾病報銷政策2013年發布實施，政策實施的過程中都有過渡期和緩沖期[3]，這就造成了2014年重大疾病住院患者只有95例，而在2015年和2016年迅速增長；其次醫院的診療能力也影響著重大疾病住院患者的數量，有研究認為，醫院診療能力與患者的就診量呈正相關[4]。與此同時，在2014年該縣人民醫院的重大疾病住院患者沒有的病種，在2015年與2016年都有所發生和增加，例如：農村兒童兩病、婦女兩病等病種；這提示新農合重大疾病政策覆蓋例次逐年提高；重大疾病排在前3位的是腦梗死、老年性白內障、終末期腎病，這三大病種占51.91%，住院患者以>59歲的老年人為主，這與文獻[5-6]的研究結果一致，其原因可能有：隨著年齡的不斷增加，老年人機體生理結構發生改變，隨之出現各種老年性疾病；其次，農村地區人口社會文化素質偏低，對疾病的認識缺乏，保健意識薄弱，不健康的生活方式都是造成這些疾病的主要原因；除此之外，農村地區缺乏相對專業的防治重大疾病的衛生人才與技術，不能及時有效的預防與診治。

3.2新農合重大疾病住院患者疾病構成差異分析 研究結果表明，男性前3位重大疾病為腦梗死、終末期腎病以及肺癌，而女性為老年性白內障、腦梗死、乳腺癌，大多病種都屬于慢性病，兩性之間重大疾病的構成存在差異，但也有共同病種，其原因在于：兩性之間不同的生理結構有關。有研究表明，與男性相比，女性發生皮質性混濁的危險性較男性大，且老年性白內障發病年齡低于男性，女性白內障患者患病率普遍高于男性；其次兩性之間不同的生活行為方式有關，曲文勇等[7]的研究結果表明慢性病是導致終末期腎病的主要病因，與女性相比，男性在吸煙、飲酒等危險因素的共同作用下，導致肺癌和終末期腎病的患病率普遍高于女性；腦梗死作為男性和女性共同排名前3位的疾病，這提示腦梗死依然是威脅人群健康的主要疾病；在不同年齡段新農合重大疾病住院患者的病種構成也存在差異，其原因在于：不同的年齡處于人類生周期的不同時期，≥14歲為嬰兒期、兒童期[8]。有研究表明，在此階段，先天性心臟病、兒童白血病等疾病是造成死亡的主要病因；其次隨著年齡的增加，社會角色開始轉變，疾病危險因素的綜合影響；導致不同年齡段重大疾病住院患者疾病構成存在差異；不同年份重大疾病住院患者疾病構成基本一致，排在前3位的病種都是老年性疾病與慢性病，這與我國重大疾病譜變化有關[9]，提示要加強對慢性病的防治，做好老年人群的三級預防。

3.3新農合重大疾病住院患者補償情況分析 研究結果表明，新農合重大疾病住院患者的實際補償比例都是逐年增長，從2014年的76.42%增長到2016年的81.21%，達到了貴州省政策規定的實際補償比80.00%的要求，這提示新農合重大疾病補償政策極大地減輕了患者的疾病經濟負擔，運行效果良好，相關政策在調節就醫需求，發揮縣級公立醫療機構作用；研究結果發現，新農合重大疾病住院患者在不同性別、不同年齡段、不同年份之間，22種重大疾病間的實際補償比都存在明顯的高低差距，這與毛阿燕等[10]的研究結果一致；其原因在于，2013年貴州省實施新農合終末期腎病等6種(終末期腎病、婦女“兩癌”、重性精神病、耐多藥性肺結核、艾滋病機會性感染)重大疾病按病種付費的方案，這幾種疾病采取按病種限額付費，患者的疾病診斷應符合當地規定的疾病分類在定點醫療機構就醫，醫院采用了規定的治療手段且沒有超過當地規定的診療金額等條件均滿足后方可獲得大病補償[11]；此外，重大疾病具有總額高和報銷目錄外費用高等特點，而其他疾病基本上都是按項目付費的基礎上增加可報銷的項目，但仍然有起付線和封頂線，這就限制了這些疾病可報銷的費用，患者的實際補償比往往大幅低于普通患者[12-13]；此外，許建強等[14]的研究結果發現，新農合重大疾病補償存在年齡差異，大病補償受益人群以60歲以上老年人群為主，這與本研究結果一致，可以說明人口老齡化成為大病醫療費用發生及保險基金使用的重要影響因素。

3.4建議

3.4.1加強農村地區人口健康教育，重視老年性慢性疾病的防治 新農合主要參合人群為農村人口，目前參合率雖高，但由于農村居民自身文化素質偏低，對于政策的理解有待加強，有數據顯示，居民健康素養與居民的文化程度呈正相關，且城鎮居民健康素養高于農村居民[14]。此外，根據本研究結果，重大疾病患者以>59歲人群為主，這部分人口具有文化素質低，且大多都是留守老人，身邊常年無年輕人照顧，且大多患老年性慢性疾病。因此，一方面，應進一步加強農村地區人口健康教育，提高農村人口健康素養；另一方面，加大農村地區公共衛生人力、無力等方面的投入，重視老年性慢性疾病防治，做好三級預防。

3.4.2進一步完善新農合重大疾病補償政策，縮小病種間補償水平差距 上述結果分析表明，新型農村合作醫療重大疾病補償政策作為基本醫療保障制度的拓展延伸和有益補充，促進了農村居民對衛生服務的利用，減輕了農村居民的疾病經濟負擔，但在各重大疾病實際補償水平間存在明顯差距。結合結果分析，建議在今后完善新農合重大疾病補償政策過程中，應該考慮年齡和病種等因素，劃分不同的補償比例，實行“分類補償”或是“分檔補償”，最大化地發揮重大疾病補償政策疾病風險共擔的作用，與肖青等[15]在我國重大疾病醫療救助對象界定研究中提到的“實施分類救助”觀點相同。此外，隨著我國人口老齡化進程的加快，建議可以考慮在重大疾病補償政策在補償機制上向老年人群進行傾斜，設置“老年人群重大疾病補償辦法”；另外需要在測算的基礎上設置合理的封頂線，便于控制過度醫療現象，確保基金安全。