急性百草枯中毒并中毒性腦病1例

李 芳，嫡娥姆，文 靜，張 笑，趙群遠，陳安寶

(昆明醫科大學第二附屬醫院急診醫學部急診內科 650101)

急性百草枯中毒可致肺、腎、腦等多器官功能損傷，其中腦損傷多發生于重度中毒者。但動物實驗發現急性百草枯中毒后1周大鼠才出現明顯的腦損傷[1]。此類患者常因肺損傷而在出現腦損傷表現前即迅速死亡。因此，少見急性百草枯中毒并中毒性腦病救治成功的報道。本文報道1例急性百草枯中毒后第21天發生中毒性腦病的病例。

1 臨床資料

患者，女，14歲。2016年8月10日因“口服百草枯后惡心、嘔吐約8 h”就診。患者入院前約8 h口服20%的百草枯約40 mL后出現惡心、嘔吐胃內容物。家屬將患者送本院就診。患者既往無特殊病史。入院查體：體溫36.3℃，脈搏93次/min，呼吸16次/min，血壓106/70 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)94%，神志清醒，雙肺可聞及少許濕啰音，無神經系統定位體征，余查體無異常。輔助檢查：胸部CT平掃示雙肺紋理增多，雙下肺有滲出病灶，考慮為急性百草枯中毒所致肺損傷。診斷：急性百草枯中毒。治療經過：在常規對癥治療的基礎上，加用口服蒙脫石散減少毒物吸收、連續血液灌流聯合持續血液濾過治療。蒙脫石散的具體用法為：洗胃后立即口服首劑24 g，再以每次3 g，每日3次的劑量口服3 d。甲潑尼龍琥珀酸鈉的具體用法為：起始劑量為每次160 mg，每天2次靜脈滴注，于服毒后第14天減為每次80 mg，每天2次，服毒后第20天減為每次80 mg，每天1次，服毒后第22天減為每次40 mg，每天1次，30 d停藥。環磷酰胺的具體用法為：每次0.4 g，每天1次靜脈滴注,于服毒后第14天停藥。血液灌流聯合持續血液濾過的具體方法為：入院后立即行連續血液灌流(共5灌，持續時間為10 h)。血液灌流結束后立即開始行持續血液濾過治療(共96 h)。治療后患者惡心、嘔吐等癥狀有所緩解，但仍出現了肺損傷、腎功能受損等情況。2016年8月30、31日(服毒后第21、22天)患者反復出現頭暈、發作性意識喪失伴抽搐癥狀共3次。查體無神經系統定位體征。頭顱MRI示雙側額頂葉、左側顳枕葉部分腦、雙側扣帶回及左側豆狀核異常信號，結合病史考慮中毒性腦水腫。腦電圖示重度異常。診斷：急性百草枯中毒并中毒性腦病。在上述治療基礎上，予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓和地西泮控制抽搐等對癥治療。患者未再出現發作性意識喪失伴抽搐等癥狀，肺損傷、腎功能受損等逐漸好轉。2016年9月12日(服毒后第33天)復查頭顱MRI、腦電圖、胸部CT較前明顯好轉，當天出院。出院后電話隨訪4個月，患者未再出現發作性意識喪失伴抽搐癥狀，無神經系統定位體征。住院期間主要實驗室檢查結果,見表1，胸部CT僅頭顱MRI結果,見圖1、2。

表1 實驗室檢查結果

A：中毒后第1天的胸部CT平掃示雙肺紋理增多，雙下肺有散在滲出病灶；B：中毒后第21天的胸部CT平掃示雙肺大量滲出病灶和雙側胸腔積液；C:中毒后第33天的胸部CT平掃示雙肺未見明顯異常

A：中毒后第21天的頭顱核磁共振顯示雙側額頂葉、左側顳枕葉部分腦回及雙側扣帶回及左側豆狀核異常信號，結合病史考慮為腦水腫；B：中毒后第33天的頭顱核磁共振顯示腦水腫較前明顯好轉

2 討 論

中毒性腦病是指各種有害物質如農藥、氣體和藥物等中毒所致的以中樞神經系統損害為主要臨床表現的一組疾病的總稱，主要臨床表現有頭痛、嘔吐、抽搐、甚至昏迷等[2]。急性重度百草枯中毒可致腦損傷，但其機制尚不完全清楚。有研究發現，急性百草枯中毒性腦損傷患者大腦超微結構的改變[3]。除此以外，神經壞死、氧自由基導致的氧化還原系統失調、神經元線粒體損傷、多巴胺神經元損傷、促炎細胞因子表達增加等也可能是百草枯中毒引起致腦損傷的機制[4-6]。本例患者既往無癲癇等病史，口服百草枯后約8 h即發病。病程中患者反復出現發作性意識喪失伴抽搐癥狀，已通過頭顱CT、頭顱MRI及血氣分析等排外其他疾病，診斷可明確為急性百草枯中毒并中毒性腦病。

急性百草枯中毒目前尚無特效解毒劑。臨床上多采用清除毒物、減少毒物吸收、促進毒物排除、保護重要臟器功能及抗氧自由基等綜合治療。無大規模臨床對照研究證實單獨采用哪一種治療方法可提高重度百草枯中毒患者存活率[7]。蒙脫石散、白陶土等均可吸附百草枯而減少其吸收，有研究發現蒙脫石散對百草枯的吸附作用最強[8]。且蒙脫石散可與殘余的百草枯在胃內充分接觸、結合，結合物不進入血液循環，經導瀉可直接經消化道排出體外[9]。因此，本病例采用蒙脫石散治療。血液灌流能清除中、小分子量的毒物，是治療急性百草枯中毒的一線治療方法[10]。但是，急性百草枯中毒患者行血液灌流的次數及每次灌流的持續時間尚無公認統一的標準。研究發現早期單次血液灌流治療可改善預后[11]。有學者認為中毒早期(中毒后4 h內)行血液灌流是改善百草枯中毒患者預后的關鍵[10]。但動物實驗表明，急性百草枯中毒早期即開始行連續血液灌流才可明顯提高存活率，單次血液灌流效果欠佳[12]。SUZUKI等[13]的研究也發現中毒15 h內采用連續血液灌流(>10 h)治療可提高急性百草枯中毒患者的存活率。除此以外，促炎因子表達增加也是急性百草枯中毒導致臟器損傷的重要機制，持續血液濾過可用于急性百草枯中毒的救治。最近我國學者的研究也顯示血液灌流聯合連續血液濾過可明顯增加急性百草枯中毒患者30 d存活率[14]。本病例中，在常規治療的基礎上，采用了連續血液灌流10 h聯合持續血液濾過清除毒物治療，結果患者預后較好。

總之，蒙脫石散口服、連續血液灌流聯合持續血液濾過可能是治療急性百草枯中毒并中毒性腦病的有效方法，但仍需前瞻性臨床對照研究進一步探討。