PKRP和PKEP治療良性前列腺增生的對照研究

王春暉,平秦榕,王英寶,史云強,龔 瑞,畢曉方,熊 杰,李 健,鐘一鳴,李 琿

(昆明醫科大學附屬延安醫院泌尿外科，昆明 650051)

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的首選方法，而經尿道雙極等離子前列腺切除術(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP)則是臨床最常用的TURP術式，但其存在術中出血、術后腺體殘留多、沖洗時間長等缺點[1]。那彥群等[2]將經尿道雙極等離子前列腺剜除術(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)作為BPH的推薦治療方法之一，認為其更加符合前列腺的解剖結構，且適用于前列腺體積大于80 mL的患者。作者回顧性分析2010年1月至2016年1月本院收治的877例BPH患者的臨床資料，其中485例接受PKRP治療，392例接受PKEP治療，并比較二者治療BPH的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2016年1月本院收治的BPH患者877例，依據手術方法的不同分為PKRP組(n=485)和PKEP組(n=392)。(1)納入標準：①患者自訴有以下癥狀，尿頻、尿急、尿不盡、尿線變細、排尿困難、夜尿增多等；②所有患者均行B超、前列腺特異抗原(PSA)、直腸指診、血常規、尿常規、尿培養等檢查，明確診斷為BPH；③凡PSA升高、直腸指診異常，且磁共振成像(MRI)提示癌變可能者均予以超聲引導下前列腺穿刺活檢，病理學檢查結果為BPH；④術前前列腺質量小于100 g(前列腺質量=0.52×上下徑×左右徑×前后徑×1.05，前列腺三條徑線以B超測定為準)；⑤部分具有以下合并癥者，心腦血管疾病、呼吸系統疾病、肝腎功能異常、內分泌功能異常，術前請麻醉和其他相關科室會診，對癥治療后患者一般情況較好，可耐受手術；⑥具有明確的手術指征，無手術禁忌證，術前患者及其家屬知情同意。(2)排除標準：①PSA≥20 ng/mL；②術前穿刺活檢或術后病理報告為前列腺癌或前列腺增生伴上皮內瘤變(PIN)者；③合并嚴重尿路感染、尿道狹窄、神經源性膀胱炎、慢性膀胱炎、膀胱過動癥者；④患者合并重大疾病，一般情況差，難以耐受手術者；⑤失訪或隨訪周期不足1年者；⑥術前已留置尿管或(和)術后留置尿管時間大于或等于1周者。兩組患者術前一般資料及國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，結果見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組患者均采用奧林巴斯雙極等離子電切系統完成手術。麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾。經尿道順利入鏡至膀胱，注意觀察雙側輸尿管口、膀胱各壁。退鏡至尿道前列腺部，觀察前列腺大小、擠壓尿道程度、膀胱頸部、尿道內口。(1)PKRP組：以精阜為標志，于中葉5點位置開始順行切除至精阜，保留尿道內口約1 cm，再從7點位置電切至精阜，切除中葉 ；于12點處分割左右兩側葉，再分別切除左側葉和右側葉，修整前列腺尖部，觀察精阜及尿道外括約肌正常，無明顯殘余增生腺體(Nesbit法)。(2)PKEP組：以精阜為標志，于精阜前方環繞精阜切開尿道黏膜，在精阜平面切開黏膜到達腺體3點和9點位置，左右輕柔擺動鏡鞘剝離尋找外科包膜平面。在增生腺體和外科包膜之間用鏡體分別剜除前列腺左、右側葉及部分中葉，分別于2點和10點位置穿透至膀胱腔內，盡量完整保留膀胱頸，剝離過程注意電凝止血，逆行斷離精阜上方12點處尿道黏膜，保留黏膜長度約1 cm，剜除的腺體除6點位置外均完全剝離，由內向外快速切除增生腺體，Ellike沖洗。再次入鏡，修整創面，觀察通道形狀圓滑平整，對創面徹底電凝止血，至沖洗液色清。退鏡，留置F24三腔氣囊導尿管，視患者身體狀況和術中情況決定術后是否予以持續膀胱沖洗。

1.2.2觀察指標 記錄兩組手術相關臨床資料，包括手術時間(自入鏡開始至留置尿管完畢)、術中出血量[術中沖洗液體積(L)×沖洗液血紅蛋白(Hb)濃度(g/L)/術前血常規Hb(g/L)，沖洗液Hb測定采用微量游離Hb檢測法]、切除腺體質量(術前前列腺質量-術后前列腺質量，B超測定)、術后無需膀胱沖洗例數、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間。隨訪觀察兩組患者術后并發癥情況，包括暫時性尿失禁、包膜穿孔、繼發性出血、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逆行射精。隨訪兩組術后3個月IPSS、QOL，并與術前進行對比。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關情況比較 所有患者均順利完成手術，未出現大出血、感染性休克等嚴重并發癥。PKRP組的手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均明顯高于PKEP組(P<0.05)。PKEP組切除腺體質量及術后無需膀胱沖洗率明顯高于PKRP組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組患者手術相關情況比較

表3 兩組手術前后IPSS和QOL比較分)

a:P<0.01，與術前比較；b:P<0.05，與PKRP組比較

表4 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

2.2兩組患者手術前后IPSS和QOL比較 兩組患者術后3個月IPSS、QOL均明顯低于術前(P<0.01)。PKRP組術后3個月IPSS、QOL均高于PKEP組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者術后均有并發癥發生，最常見為暫時性尿失禁。在拔除尿管后第1天及術后1周、1個月，PKEP組尿失禁發生率均明顯高于PKRP組(P<0.05)。對術后尿失禁患者，囑其拔除尿管后加強提肛訓練，至術后3、6個月再次隨訪，PKEP組尿失禁發生率仍高于PKRP組，但差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪至1年，所有患者尿失禁癥狀均消失。此外，兩組患者均有包膜穿孔、繼發性出血、尿道狹窄、逆行射精等并發癥發生，但組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，上述并發癥在積極對癥處理后，患者癥狀均有所好轉。兩組患者并發癥比較，見表4。

3 討 論

BPH是導致中老年男性出現排尿困難癥狀最為常見的原因之一[3-4]。TURP是國內外公認的治療BPH的經典術式[5-7]。目前常見的TURP術式主要包括以雙極等離子系統為基礎的PKRP和PKEP，以及以各類激光(鈥激光、綠激光、銩激光)為基礎的經尿道前列腺激光剜除術、汽化術[8-11]。

PKRP采用順行、通道式的切割方式切除增生的腺體，術后短期內可有效改善患者的下尿路梗阻癥狀，但存在一定的復發率。PKEP為經PKRP的改良術式，可徹底地將前列腺增生腺體 “剜除”。本研究中PKEP組手術切除腺體質量明顯高于PKRP組(P<0.05)，表明PKEP手術可更徹底地切除增生腺體，有利于降低術后復發率。PKEP可直接在包膜上止血，阻斷血供后再將腺體切割粉碎，不僅可有效避免出血，還能提高切割效率、縮短手術時間。LIAO等[12]對比了PKRP和PKEP的療效，發現PKEP組的術中出血量亦明顯少于PKRP組(146±48.6vs. 254±76.4,P<0.01)。本研究中，PKEP組的術中出血量明顯少于PKRP組[(50.19±17.11)mLvs. (103.72±20.43)mL,P<0.05]。表明PKEP較PKRP具有更高的安全性。

PKEP完美地融合了開放手術切除腺體的徹底性和PKRP的微創性，尤其適用于高齡、高危、前列腺體積大的患者，但PKEP術后也伴隨著較高的尿失禁發生率[13-14]。本文PKEP組和PKRP組拔除尿管后第1天尿失禁發生率分別為30.10%和14.85%，術后1周尿失禁發生率分別為18.62%和6.19%。拔除尿管后第1天及術后1周、1個月PKEP組尿失禁發生率均明顯高于PKRP組(P<0.05)，但PKEP和PKRP在遠期尿控方面差異無統計學意義(P>0.05)。對于尿控的保護，總結經驗如下：(1)保留12點處部分尿道前壁黏膜，起到“襯墊”作用，該黏膜在恢復過程中爬行，有利于尿控恢復。(2)采用包膜保護技術，術中操作輕柔，減少對尿道黏膜及括約肌的損傷作用。(3)在精阜平面切開黏膜到達腺體3點和9點位置，自手術開始，注意保護精阜及其周圍尿道黏膜。

結合本組研究結果，總結PKEP心得體會如下：(1)精準定位“外科包膜”平面，采用“膜上技術”對外科包膜進行最大程度的保護，減少術中出血。(2)對于腺體與包膜粘連較重、界限不清者，切勿強行剝離，可改剜除為順切，順逆結合，避免包膜撕裂甚至穿孔。本組研究中，PKRP組有8例(1.65%)包膜穿孔，PKEP組有2例(0.51%)，究其原因在于術中未準確定位腺體與包膜間隙，對部分粘連較重部位，過度操作所致。(3)完整保護膀胱頸與前列腺尖部尿道黏膜，對提高術后的尿控、減少術后尿失禁與逆行射精具有重要意義。本研究中PKRP組有17例(3.51%)逆行射精，PKEP組有7例(1.79%)，均為本科室開展雙極等離子電切技術初期缺乏經驗，對膀胱頸與前列腺尖部尿道黏膜保護不夠所致。(4)把“加速康復理念”應用于TUKEP的圍手術期：術前準確評估，術中精準操作，術后盡早拔除尿管，鼓勵早期下床活動。本研究中PKEP組術后無需膀胱沖洗率明顯高于PKRP組(P<0.05)，PKEP組的術后沖洗時間、留置尿管時間、住院時間都明顯短于PKRP組(P<0.05)。表明將PKEP作為治療BPH的首選治療方法更加符合“加速康復理念”。

綜上所述，PKRP和PKEP均為治療BPH的有效方法，PKRP在短期尿控方面具有一定優勢，PKEP則具有更短的手術時間、更少的術中出血、更徹底的腺體剜除率和術后更快康復等優點。