大腦中動脈血流峰值速度在預測胎兒貧血中的應用價值

鄭遠琴，姜 川，牟奇彬，姜 蓮

(重慶市萬州區婦幼保健院超聲科 404000)

關于對大腦中動脈末期(middle cerebral artery，MCA)收縮末期峰值/舒張峰值(S/D)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)降低，可反映胎兒缺氧及胎兒宮內窘迫的報道很多[1]，但對胎兒貧血的報道較少，圍生期不同影響因素的貧血發生率為9.06%[2]，但宮內診斷胎兒貧血的卻很少，胎兒貧血及新生兒貧血是嚴重危及健康狀態和生長發育的臨床綜合征，嚴重者可危及胎兒和新生兒的生命安全 ，故臨床對于胎兒及新生兒貧血的防治非常必要[3]。自2016年1月至2017 年6月在本院產檢或住院的行產前彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound,CDU)檢查，對高危的胎兒行MCA血流峰值速度(MCA peak systolic velocity,MCA-PSV)的測定，以期對胎兒貧血做出早期診斷，為臨床及時采取合理治療措施提供有效依據，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年6月在本院產檢或住院的行產前CDU檢查時發現MCA-PSV增高的孕婦30例作為觀察組，孕婦年齡為17～46歲，孕周為23～40周。選擇與同期相同條件、相同孕周且MCA-PSV正常的孕婦33例作為對照組。

1.2方法 CDU檢查采用美國GE公司VolvsonE8，三星WSA80超聲診斷儀經腹掃描檢查，探頭頻率2.5～5.0 MHz，孕婦仰臥位，在胎兒安靜狀態下行CDU檢測，將取樣容積置于MCA前1/3內，取樣容積為1～2 mm，聲束夾角小于20°。取得基本相同連續頻譜后凍結圖像，自動功能鍵獲得所需數據，包括PSV、PI、RI、S/D等值。以MCA-PSV大于相同孕周胎兒正常標準中位數的1.5倍(1.5 MOM)為異常，并與產后新生兒血紅蛋白(Hb)水平比較。

2 結 果

2.1兩組胎兒發生新生兒貧血及PSV水平比較 觀察組發生新生兒貧血23例(76.67%)，對照組發生新生兒貧血12例(36.36%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組MCA-PSV水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒的孕周分布及MCA-PSV水平比較

a：P<0.05，與觀察組比較

2.2典型超聲影像圖 典型病例1，32歲，孕33+4周孕婦胎兒血流動力學檢查時未認識到PSV明顯增高(圖1A)，PSV為 81.80 cm/s，當天下午胎死宮內，引產后證實重度貧血。典型病例2，25歲，孕29周孕婦胎兒血流動力學檢查時及時發現，PSV為 66.08 cm/s(圖1B)，出生重度貧血，經治療痊愈。典型病例3，38歲，孕30周孕婦胎兒血流動力學檢查時，PSV為64.30 cm/s(圖1C)，提示貧血，經治療痊愈。

A:典型病例1，MCA-PSV為81.80 cm/s;B:典型病例2，MCA-PSV為66.08 cm/s；C：典型病例3，MCA-PSV為64.30 cm/s

3 討 論

新生兒貧血占同期住院患者的8%[4]，新生兒出生后2周靜脈Hb<130 g/L，或毛細血管Hb<145 g/L，可診斷為新生兒貧血。新生兒貧血可分失血性貧血，和缺血性貧血。胎兒貧血多是溶血性貧血，少部分由胎兒宮內嚴重缺氧引起。

胎兒貧血時，胎兒容易發生宮內缺氧，但也有表現不明顯的，甚至臍動脈血流測值尚正常，因此，不易引起孕婦及醫師的警覺，容易漏診。如果對MCA-PSV增高未足夠的認識，就會發生胎死宮內的嚴重后果，如本文中的典型病例1，當時，胎兒表現胎動頻繁，而臍血流測值正常，門診處理后即讓患者回家，當天下午胎死宮內，引產后證實胎兒重度貧血?；仡^看圖發現，該胎兒孕33+4周，而MCA-PSV已高達81.80 cm/s，明顯表現為胎兒貧血。MCA是大腦半球血供最豐富的血管，可反映胎兒顱內血液循環的動態變化，胎兒MCA供應大腦約80%的血液，胎兒貧血時MCA-PSV增高，當MCA-PSV大于相同孕周胎兒的1.5 MOM值時可判斷胎兒貧血,因為MCA-PSV升高和貧血有密切的相關性[5]。作者建議：(1)凡是有各種高危因素的對象(如胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、免疫性溶血、羊水少，TTTS，胎-母輸血等)要認真規范、多次測量MCA的各種數據，特別是PSV值。(2)MCA-PSV 20周以后才有指征開始測量，因為20周前很少發生貧血，本研究最早的1例是23周系統檢查時發現。(3)為了避免測量不準確，除了采取必要的技術規范和上崗培訓[5]，對MCA-PSV異常的要會診并要求兩人多次測量，必要時休息一會后再次測量，應避免測量時的角度過大、彩色取樣框過大，探頭過度加壓都會引起測值不準確。本研究對1例29周孕胎兒(典型病例2)MCA-PSV升高及時診斷，產科及時給予干預，新生兒出生后重度貧血，但準備充分，經新生兒科全力搶救，治愈出院。

貧血胎兒更容易出現缺氧，為保證心、腦等重要臟器的供血，胎兒體內血流動力學會改變，出現血流重新分布，腦部血管擴張，腦血管阻力下降，血流速度升高，而體循環則處于收縮狀態，即“腦保護效應” 表現為MCA的S/D值下降，RI下降，PSV升高[6]。要準確區分貧血和缺氧比較困難。胎兒宮內缺氧是指胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發病率為2．7%～38．5%[7]。急性胎兒宮內缺氧多發生在分娩期，而慢性胎兒宮內缺氧常發生在妊娠晚期，產后往往表現為急性胎兒缺氧，最終導致不良妊娠結局或并發癥，甚至死亡[8]，文獻報道以MCA S/D<3．30、PI<1．15、RI<0.63[9]或MCA和臍動脈之間的RI比值小于1.08[7]為標準診斷胎兒缺氧，即可判斷胎兒宮內缺氧的存在，作者建議臨床優先處理缺氧狀況，及時復查胎兒血流動力學指標，尤其是MCA測量，如果發現臍血流測值正常，MCA的S/D、RI、PSV正常，考慮由缺氧引起，如果臍血流測值正常，MCA的S/D、RI恢復，而PSV升高則考慮胎兒貧血。當各種高危因素引起胎盤內小血管病變至一定程度，均會引起胎盤高循環阻力，即會引起一定程度的胎兒宮內缺氧，繼而出現MCA的指標異常[10-12]。CDU測量具有無創、可重復，指標客觀敏感、費用低等優點。本研究表明準確測量MCA-PSV能夠客觀地評價胎兒宮內貧血情況，適合在基層醫院開展，對降低圍產兒病死率具有實用價值。

綜上所述，對于各種高危妊娠胎兒，中、晚期常規動態觀察MCA頻譜形態及血流參數，準確測量胎兒MCA-PSV，對于評價胎兒宮內情況，及時發現胎兒貧血，給予合理防治，對降低圍產兒病死率具有實用價值，并可為臨床提供治療依據。