23例新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥臨床分析

麥菁蕓　　瞿躍　　黃玉梅　　朱敏麗　　雷一慧　　楊錦紅　　陳尚勤　　林振浪

[摘要] 目的 探討新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥的臨床表現、感染特點、危險因素、治療效果及轉歸等情況。 方法 選擇2014年1月～2016年12月我院收治的23例希木龍假絲酵母菌感染的新生兒的臨床表現，血培養結果，菌株同源性分析，藥敏結果及轉歸進行回顧性分析。 結果 23例患兒平均出生胎齡為（32.5±4.5）周，平均出生體重（1772.8±867.7）g，平均發病日齡為（23.9±12.6）d。所有患兒均有經外周中心靜脈置管和使用靜脈營養，平均置管和靜脈營養時間分別為（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均有長時間使用抗生素，平均時間（10.7±4.6）d；18例患兒接受有創機械通氣，平均時間為（9.7±12.0）d。其中有15例患兒集中發生在2014年5～10月。臨床表現無特異性，多為發熱、呼吸暫停、嘔吐、腹脹。感染初期有血小板計數下降，C反應蛋白升高。23例血培養均為希木龍假絲酵母菌，13株菌株來源于同一克隆株，7例患兒表現出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例。 結論 新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥臨床表現無特異性，應加強早產兒護理，合理使用抗生素，嚴格掌握經外周中心靜脈置管使用指征，盡早建立全胃腸道營養，在高發季節可以對高危早產兒口服抗真菌藥物預防真菌感染，感染后應采取隔離措施以防爆發流行。

[關鍵詞] 新生兒；希木龍假絲酵母菌；敗血癥；耐藥性

[中圖分類號] R722.131 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0081-04

Clinical analysis of 23 cases of neonatal candida haemulonii sepsis

MAI Jingyun1 QU Yue2 HUANG Yumei1 ZHU Minli1 LEI Yihui1 YANG Jinhong3 CHEN Shangqin1 LIN Zhenlang1

1.Department of Neonatology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China；2.Visiting Professor，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Australian Monash University and Affleid Hospital，Wenzhou 325027，China；3.Department of Children's Laboratory，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， infection characteristics， risk factors， therapeutic effects and prognosis of neonatal Candida haemulonii sepsis. Methods Clinical manifestations， blood culture results， homology analysis， drug susceptibility results and outcomes of 23 neonates infected with Candida haemulonii were analyzed retrospectively observed in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Yuying Children's Hospital from January 2014 to December 2016. Results The average gestational age of 23 children was（32.5±4.5）weeks； the average birth weight was（1772.8±867.7）g； and the average age of onset was（23.9±12.6）days. All patients had peripheral venous catheterization and intravenous nutrition. The average catheterization and venous nutrition time were（23.4±13.7） days and（38.0±14.3） days， respectively.Antibiotics were used for prolonged periods before infection， with the average time of（10.7±4.6） days.18 patients received invasive mechanical ventilation， with the average time of（9.7±12.0）days. Fifteen of these children were concentrated from May to October 2014. The clinical manifestations were not specific， mostly as fever， apnea， vomiting， abdominal distension. In the early stages of infection， platelet counts decreased and C-reactive protein increased. 23 blood cultures were all candida haemulonii， and 13 strains were from the same clonal strain.7 patients showed different degrees of drug resistance. Among them， there were 2 cases of resistant to amphotericin B， 4 cases of drug resistance to itraconazole and 4 cases of fluconazole resistance. Conclusion The clinical manifestations of neonatal Candida haemulonii sepsis are non-specific. It is necessary to strengthen the nursing of premature infants， rationally use antibiotics， strictly control the indications of peripheral central vein catheter insertion， and establish complete gastrointestinal nutrition as early as possible. In high season， oral antifungal drugs can be administered to high-risk preterm infants to prevent fungal infections， and isolation measures should be taken to prevent infections after infection.

[Key words] Neonatal；Candida haemulonii；Sepsis；Drug resistance

真菌是生物界中很大的一個類群，世界上已被描述的真菌約有1萬屬12萬余種，臨床真菌按其所致疾病的癥狀和體征進行分類，DYMD系統（皮膚真菌、酵母菌、真菌）這一分類模式已得到公認，是以組織發生學、生理學及形態學特征為基礎，將真菌分類為類酵母菌和絲狀真菌。希木龍假絲酵母菌（candida haemulonii）為球擬酵母菌屬，1962年從仿石鱸屬的腸道中取得該菌[1]，該菌對兩性霉素B及唑類抗真菌藥物具有耐藥活性，很少引起人類感染，但新生兒感染的案例也曾被報道[2]。2007年加拿大發生新生兒希木龍假絲酵母菌真菌血癥大流行，引起了學者對這種條件致病菌對新生兒致病性的重視[3]。現對我院23例希木龍假絲酵母菌感染的新生兒敗血癥患者進行回顧性分析，探討其發生的危險因素，臨床特點以及治療轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院新生兒癥監重護病房（NICU）收治的23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 對23例希木龍假絲酵母菌敗血癥新生兒的出生體重、出生胎齡、性別、發病前臨床表現及治療情況、危險因素、實驗室檢查、藥敏試驗結果及治療轉歸等臨床資料進行回顧性分析。

1.2.2 同源性分析 檢驗科對2014年5～10月13例菌株進行了同源性分析。使用Biospin 酵母基因組DNA提取試劑盒，大連寶生物擴增試劑盒及Bioer LifeECO 型PCR儀。引物的合成及擴增產物的測序由上海桑尼生物技術有限公司完成。

1.2.3 微生物的培養及鑒定 對血培養及導管末端培養檢出希木龍假絲酵母菌的鑒定使用VITEK2自動鑒定儀（生物梅里埃中國有限公司），藥物敏感試驗采用紙片擴散法（K-B法），藥敏判斷標準為丹麥ROSCO真菌藥敏實驗判讀標準。對醫務人員雙手表面、醫療儀器物品表面、空調水、屋頂霉斑、奶制品等進行采樣培養。

1.3 診斷標準

（1）具有新生兒感染和新生兒敗血癥臨床表現。（2）血常規、C反應蛋白（CRP）檢查有新生兒敗血癥改變，新生兒敗血癥診斷根據2003年中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的新生兒敗血癥診療方案[4]。（3）血培養檢出希木龍假絲酵母菌。

1.4 統計學方法

采用SPSSl7.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2014年1月～2016年12月本院NICU收治新生兒中血液中培養出希木龍假絲酵母菌感染有23例。出生胎齡25+3～40周，平均出生胎齡（32.5±4.5）周；出生體重830～2500 g，平均出生體重（1772.8±867.7）g；平均發病日齡為（23.9±12.6）d。其中12例患兒合并外科手術，其中有15例患兒集中發生在2014年5～10月，18例進行有創機械通氣，14例患兒臨床表現為發熱，12例伴有呼吸暫停，6例患兒伴有嘔吐、腹脹，有4例患兒出現黃疸加重、反復表現。

2.2 可能的危險因素

表1顯示，18例有創機械通氣平均時間為（12.0±9.7）d；所有病例均有經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）和使用靜脈營養，平均時間分別為（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均長時間使用抗生素，平均時間為（10.7±4.6）d。

2.3實驗室檢查結果

23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒中有17例CRP增高，最高達124 mg/L；血常規5例血小板計數不同程度的下降，最低為54×109/L；16例白細胞數增高，最高為27.9×109/L，7例白細胞計數下降，最低為3.5×109/L；PICC末端培養結果為希木龍假絲酵母菌13例，羅伯特隱球酵母菌1例。

2.4 同源性分析結果

使用按參考文獻[5，6]介紹的方法合成引物序列，13 株菌株DNA經PCR擴增后，發現5號隨機引物擴增后的電泳條帶相同，說明分離的13 株菌株來源于同一克隆株。

2.5藥敏實驗

13例PICC導管末端培養陽性均為希木龍假絲酵母菌，1例為羅倫特隱球酵母菌。7例患兒表現出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例，制霉菌素、克霉唑及酮康唑均敏感。

2.6治療和轉歸

23例患者治愈及好轉22例，死亡1例。治愈病例平均住院時間為（62.4±12.2）d。23例患兒均考慮為真菌感染，送檢血培養后即進行抗真菌藥物治療，同時均在感染初拔出PICC并送檢培養。結果回報后對患兒進行隔離治療，并根據臨床轉歸情況和藥敏結果必要時進行抗真菌藥物調整。

3 討論

最近幾年，新生兒真菌感染率逐年增高[7-8]，新生兒希木龍假絲酵母菌的感染案例不斷增多，已經逐漸成為影響新生兒存活率的重要危險因素[9-12]。由于本研究樣本量少，無法對感染的危險因素進行Logistic回歸分析。相關研究表明，新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥感染的危險因素為早產、低出生體重、深靜脈置管、機械通氣，住院時長以及廣譜抗生素的使用[9-13]。

本組23例患兒中，19例為早產兒，15例為低出生體重兒，均有中心靜脈置管及靜脈營養，18例進行機械通氣。感染前23例患兒均使用廣譜抗生素抗感染，平均使用時間11 d。14例PICC末端培養陽性，其中1例為羅伯特隱球酵母菌，與血培養結果不同，分析后發現該病例因當時患兒靜脈血管條件差，在抽取血培養時未同時拔除PICC導管，而是在抗真菌治療一段時間后拔除并進行培養后獲得該菌，考慮導管內定植菌。相關研究表明導管腔內生物被摸形成、微生物定植是導管相關性血流感染的重要發病因素[14]。導管腔內生物膜環境適應能力更強，能抵抗吞噬細胞作用，逃避宿主免疫，而且對其內部微生物有保護作用，在形成后表現出更強的耐藥性，使感染遷延不愈，難以控制[15]。這些數據均提示希木龍假絲酵母菌感染可能與早產、低出生體重、PICC、靜脈營養及廣譜抗生素的使用有關。因此，對于出生體重<1000 g的超低出生體重早產兒，需長期使用PICC者，美國感染病學會建議使用口服抗真菌藥物預防真菌感染[16]，并做好PICC導管相關性血流感染目標性監測，在達到全胃腸道喂養后，盡早拔除PICC導管，以降低感染率。同時，應避免抗菌藥物的濫用，嚴格規范抗生素的使用和氣管插管、PICC等侵入性操作的指征，減少外源性真菌的感染與定植，對必須使用氣管插管、PICC等的新生兒，需要嚴格執行無菌操作。Auriti C等[17]研究顯示盡早建立全胃腸道營養，縮短胃腸外營養時間，可有效降低醫院感染發生率。因此，盡早建立全胃腸道營養，盡量縮短各種管道的留置時間，將有助于減少新生兒醫院感染的發生[18]。

真菌敗血癥無特殊臨床特點，大多表現為感染初期出現發熱，或伴有呼吸暫停、喂養不耐受等，而血培養結果往往要數天后才能報告結果，常易誤診而延誤治療，導致不良后果，甚至死亡[19]。本組研究顯示，23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒中有17例CRP增高，最高達124 mg/L，血常規存在血小板計數不同程度的下降，提示CRP增高以及血小板下降可能對早期真菌感染有一定的預測價值。由于我們警惕性較高，對可疑患者及時進行抗真菌治療，本組23例患者治愈及好轉22例，死亡1例。因此，針對早產兒有使用PICC患兒，如出現疑似感染癥狀，應結合血CRP及血小板結果進行綜合判斷，早期干預治療。

希木龍假絲酵母菌耐藥性強，新生兒尤其是早產兒機體免疫力低下[2]，合并深靜脈置管以及機械通氣較容易發生真菌感染。本組23例患兒中有7例表現出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例。國外及我國臺灣地區報道希木龍假絲酵母菌對兩性霉素B、伊曲康唑耐藥比例高[20-23]。本組患兒中對兩性霉素B和氟康唑耐藥性比例均較高，可能與我院多用氟康唑治療真菌感染的患兒有關。

本組病例中有15例患兒集中發生在2014年5～10月，可能原因是溫州處于江南水鄉，梅雨季節多開始于4、5月，入夏以后，雨水充沛，此時氣候濕潤，氣溫偏高，這為真菌繁殖創造了較好的條件。當時對所有醫務人員雙手表面、醫療儀器物品表面、空調水、屋頂霉斑、奶制品等進行采樣培養，均未檢出希木龍酵母菌。同源性分析結果顯示為13株希木龍菌株均來源于同一克隆株，確認為院內感染爆發后，立即將所有感染患者進行集中隔離，物品專用。雖未能找到明確的感染源，醫院對整個病區進行重新裝修，重點改裝發生霉變的天花板。在隨后幾年，在5～10月高發季節對高危人群采用預防性口服抗真菌藥物，近3年未再發生聚集性感染，感染率逐年降低，2017年未再發現希木龍真菌感染敗血癥。

綜上所述，新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥無明顯臨床特征，應加強早產兒護理，合理使用抗生素，嚴格掌握PICC使用指征，并盡快過渡至腸內營養，在高發季節可以對高危早產兒實施真菌預防。及時發現并準確識別感染患兒，同時給予積極的隔離與治療，對降低新生兒感染的死亡率非常重要。本研究樣本量少，且未能獲得存活患兒的長期隨訪數據，在以后的研究中將納入更多假絲酵母真菌感染患兒，并進行長期隨訪，觀察研究真菌感染對中樞神經系統的遠期影響。

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（收稿日期：2017-12-29）