肝硬化合并上消化道出血患者自我護理能力調查及對預后的影響

徐平

[摘要] 目的 探討肝硬化合并上消化道出血患者自我護理能力及對預后的影響。 方法 選擇2016年1～12月在我院診斷治療的肝硬化合并上消化道出血患者160例為研究對象。對所有患者自我護理能力進行調查，并根據調查結果分為自我護理能力低組，自我護理能力中組與自我護理能力高組，隨訪3個月，比較三組MELD、MELD-Na評分；隨訪1年比較三組再出血率、死亡率、頑固性腹水率、肝腎綜合征率。 結果 患者自我護理能力調查總分（86.2±18.1）分，在自我認知方面，自我護理能力低的患者比例最高。自我護理能力高組與自我護理能力中組再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發生率均顯著低于自我護理能力低組，差異有統計學意義（P<0.05）。出院后3個月，自我護理能力高組MELD、MELD-Na評分最低，與組內入院時及自我護理能力低組、自我護理能力中組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 自我護理能力高的肝硬化并發上消化道出血患者出院后MELD、MELD-Na評分顯著改善，再出血率、死亡率等更低。

[關鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；自我護理能力；預后

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0154-04

Investigation of self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis

XU Ping

First Department of Liver Disease，Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis. Methods A total of 160 patients with cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and treated in our hospital from January to December 2016 were selected. The self-care ability of all patients was investigated. According to the results of the investigation， the patients were divided into low self-care ability group， moderate self-care ability group and high self-care ability group. After 3 months of follow-up， the MELD and MELD-Na scores of the three groups were compared. And after 1 year of follow-up， the rates of rebleeding， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome were compared among the three groups. Results The total self-care ability of the patients was（86.2±18.1）points. In the aspect of self-cognition， the proportion of patients with low self-care ability was the highest. The rates of rebleeding rate， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome in the high self-care ability group and the moderate self-care ability group were significantly lower than those in the low self-care ability group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the high self-care ability group， the scores of MELD and MELD-Na were the lowest at 3 months after discharge， which was significant different from those in the group on admission， those in the low self-care ability group and moderate self-care ability group（P<0.05）. Conclusion Patients with high self-care cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding have significantly improved MELD and MELD-Na scores， and have lower rates of rebleeding and mortality after discharge.

[Key words] Cirrhosis；Upper gastrointestinal bleeding；Self-care ability；Prognosis

肝硬化是多種病因導致的慢性進行性彌漫性肝病，主要表現為肝功能損害與門靜脈高壓。上消化道出血是肝硬化的嚴重并發癥。少量失血可無明顯的癥狀，大量的失血可導致周圍循環衰竭，甚至出血性休克。臨床護理上一般包括血容量不足的護理，感染危險的護理措施、心理護理、生活護理等。自我護理的理念來源于美國護理理論家西亞·奧瑞姆，是個人為維護生命、健康和完好狀態而自己進行的活動[1，2]。其目的是最大限度地滿足患者的自理要求，使患者恢復自理能力。自我護理能夠發揮患者的主觀能動性，改善影響健康的各種因素[3，4]。本研究探討肝硬化合并上消化道出血患者自我護理能對預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月在我院診斷治療的肝硬化合并上消化道出血患者160例為研究對象。納入標準：肝硬化合并上消化道出血[5]，首次上消化道出血，對本次研究知情同意。排除標準：合并下消化道出血或者其他嚴重并發癥，非首次出血，不同意參加本次研究。其中男113例，女47例，年齡33～62歲，平均（48.4±7.2）歲。

1.2 方法

患者出院時采用自我護理能力量表[6]對患者的自我護理能力水平進行調查。該量表共4個維度，43個條目，包括自我照顧操作技能，自我照顧責任感，自我認知以及健康知識水平，每個條根據情況評0～4分，滿分0～172分，分數越高自我護理能力越強。根據患者調查結果分為自我護理能力低（≤56分），自我護理能力中（57～113分），自我護理能力高（114～172分）[7]。分別于入院時及出院后3個月，檢測血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能等，計算終末肝病模型評分（MELD）及血清鈉終末肝病模型評分（MELD-Na）。隨訪1年，統計不同護理能力患者再出血率，死亡率，頑固性腹水以及肝腎綜合征發生率。

1.3 質量控制

調查問卷由專人負責，調查前進行培訓。發放調查問卷后告知患者調查的目的、意義，患者獨立完成問卷填寫，現場回收，并用客觀語言講解患者不理解的項目，回收后當場檢查，對于漏填項等不合格問卷當場補填達到合格。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者自我護理能力調查結果

共發放調查問卷160份，回收160份，有效問卷160份。患者自我護理能力調查結果見表2。總分（86.2±18.1）分，自我照顧操作技能（13.0±4.0）分，自我照顧責任感（39.1±9.5）分，自我認知（18.3±4.7）分，健康知識水平（15.2±3.3）分。在自我認知方面，自我護理能力低的患者比例最高。

2.2 不同自我護理能力水平患者再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發生率

自我護理能力高組與自我護理能力中組再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發生率均顯著低于自我護理能力低組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 不同自我護理能力患者MELD及MELD-Na比較

出院后3個月，自我護理能力高組MELD、MELD-Na評分最低，與組內入院時及自我護理能力低組、自我護理能力中組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；自我護理能力中組出院后3個月MELD、MELD-Na評分與組內入院時比較差異無統計學意義（P>0.05），但顯著低于自我護理能力低組，差異有統計學意義（P<0.05）；自我護理能力低組出院后3個月MELD、MELD-Na評分顯著高于入院時，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或者多種病因長期或反復作用形成彌漫性肝損害。在我國大多數為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。肝硬化代償期癥狀輕，主要表現為乏力，食欲減退等，失代償期肝功能減退、門靜脈高壓、肝臟體征。肝硬化患者有明顯的出血傾向，與肝臟合成凝血因子減少有關。肝硬化后門靜脈高壓可導致側支循環建立與開放，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈曲張曲張。食管胃底靜脈曲張是導致上消化道出血的主要原因。肝硬化并發上消化道出血的患者主要表現為嘔血、便血、失血性周圍循環衰竭、氮質血癥、貧血、發熱等。上消化大出血患者在護理中應囑咐患者適當休息，半臥位或者側臥位，防止誤吸，有上消化道出血風險的患者飲食上禁濃茶、咖啡、過甜或者過酸的食物，禁煙酒，食用易消化食物，保持良好的心境及合理安排休息及活動[8]。

自我護理是個體在穩定或者變化后的環境中為維持生命、增進健康與幸福、確保自身功能健全和發展而進行的自我照顧，其目的是最大限度地滿足患者的自理要求，使患者恢復自理能力。患者通過自我護理發揮主觀能動性，改變影響健康的各種因素。自我護理的內容包括提高自我保健意識，主動尋求自我保健信息，采取健康維護和健康促進的良好行為，勞逸結合，保證充足的睡眠與休息，參加娛樂活動與體育鍛煉，合理膳食，良好的生活方式，保持樂觀的心情，做到自我預防疾病，日常生活的自我照顧，癥狀的自我觀察與處理，應用自我護理技術，自我心理調節，學會疏泄排解不良情緒，特別是嚴重的焦慮、抑郁、憤怒、不滿等，更要找到合適的發泄途徑，緩解情緒，平衡心理，建立良好的人際關系。繆阿鳳[9]研究顯示對于CKD患者，自我效能及自我護理干預效果明顯，顯著提升患者的生活質量。王玉春等[10]研究顯示在突發性耳聾患者中應用自我護理模式可提高病人自我護理能力、自我效能感、治療護理的依從性，減輕焦慮和抑郁，有利于聽力恢復。金艷等[11]研究顯示自我護理能顯著降低老年髖部骨折跌倒再發生率。在本次研究中結果與既往結果相似，自我護理能力高的患者出院后隨訪1年，再出血率、死亡率、頑固性腹水發生率以及肝腎綜合征發生率均顯著低于自我護理能力低的患者。

MELD以及MELD-Na評分系統是臨床上預測慢性肝失代償期患者預后的重要方法，能夠準確判斷患者預后，尤其是短期預后。MELD是以肌酐、國際標準化比值、膽紅素結合肝硬化病因來評價慢性肝病患者肝功能儲備及預后的評分系統[12，13]。分值越高，肝病越嚴重，患者死亡風險越大。MELD<15分可不考慮肝移植，20～30分患者病死率大于30%，30～40分病死率在50%以上，>40分患者病死率超過70%。MELD可用于預測非肝移植患者肝病死亡率，對終末期肝病患者頸靜脈肝內門-體分流術后患者的死亡率也有較好的預測效果，還可用于評估抑制前患者等供肝期間的死亡率及肝移植術后的死亡率[14]。MELD-Na評分系統是在MELD基礎上發展而來的評分系統，其不僅考慮的肝、腎、凝血功能，還兼顧到電解質情況，血清Na+水平對終末期肝病患者短期預后的評估能力彌補了MELD評分的不足，因此其對預后的預測效果更好[15]。在本次研究中，出院后3個月，自我護理能力高的患者MELD評分及MELD-Na評分均較入院時顯著下降，而自我護理能力為中的患者變化不明顯，自我護理能力低的患者評分顯著升高，提示患者病情并沒有得到有效控制，提示具有良好自我護理能力的患者能夠更有效地控制病情。

綜上所述，自我護理能力高的肝硬化并發上消化道腹水患者出院后MELD、MELD-Na評分顯著改善，再出血率、死亡率等更低。

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（收稿日期：2018-02-28）