脾切除加門奇斷流術治療肝硬化上消化道出血的效果分析

梁長華

【摘要】 目的：探討脾切除加門奇斷流術治療肝硬化上消化道出血的臨床效果。方法：選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對象。其中25例患者接受脾切除加門奇斷流術治療（觀察組），15例患者接受門奇斷流術（對照組），術后隨訪3個月～2年。結果：觀察組和對照組患者接受手術后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術后隨訪3個月～2年，觀察組患者治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。和術前相比，術后6個月兩組患者的血小板、白細胞計數(shù)均明顯提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：脾切除加門奇斷流術治療肝硬化上消化道出血效果佳，不良反應輕，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 脾切除； 門奇靜脈斷流術； 肝硬化； 上消化道出血

中圖分類號 R657.31 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0023-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.012

肝硬化是慢性肝炎發(fā)展不易逆轉(zhuǎn)的階段，據(jù)文獻[1]記錄肝硬化患者占住院患者的1.39%，死亡率為11.79%。上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥，主要由食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關性疾病導致。因消化道出血的病因復雜，臨床上常根據(jù)患者嘔血、黑便的量，生命體征和實驗室檢查結果為患者選擇合適的治療方法[2]。急性上消化道出血的出血量較大，患者的危險性高，不宜保守治療，應盡早施行手術以及時止血。因此，脾切除加斷流或分流術適合門脈高壓癥患者[3]。本文主要淺談脾切除加門奇斷流術治療肝硬化上消化道出血的臨床效果，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對象。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大，經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門脈高壓食管胃底靜脈曲張。所有患者均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急診手術。根據(jù)患者所接受的手術方式將其分觀察組（n=25）和對照組（n=15）。觀察組患者年齡36～65歲，平均（38.67±4.32）歲；男15例，女10例；酒精性肝硬化5例，肝炎性肝硬化20例；肝功能Child-Pugh A級7例，Child-Pugh B級17例，Child-Pugh C級1例。對照組患者年齡35～65歲，平均（38.88±4.33）歲；男9例，女6例；酒精性肝硬化2例，肝炎性肝硬化13例；肝功能Child-Pugh A級2例，Child-Pugh B級12例，Child-Pugh C級1例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者取平臥位，向右傾斜15°～30°，氣管插管靜脈復合麻醉。選擇“L”形切口，解開胃結腸韌帶暴露胰腺。切開胰腺上緣的后腹膜，游離出脾動脈結扎，保護脾靜脈。可見脾臟逐漸縮小，此時輕輕擠壓脾臟，協(xié)助脾血經(jīng)脾靜脈流出起到自體輸血作用。然后游離脾周圍韌帶，分離脾胃韌帶時要靠近脾分離，以避免損傷胃壁。斷流要遵守先結扎后切斷，先盡量將胃大彎側(cè)血管縫扎，縫合裸露部位并使之漿膜化，漿膜化可避免胃膨脹后結扎線脫落所致的大出血。門奇靜脈比較薄弱，可將其與周圍少量組織一起結扎。集束結扎法處理脾蒂，左手的拇指在前，食指在后捏住患者脾蒂，使其緊貼脾門。將脾蒂二級血管完全離斷讓脾自然娩出。術后常規(guī)給予患者輸血、止血和抗生素治療，術后隨訪3個月～2年。對照組患者接受常規(guī)門奇斷流術。

1.3 觀察指標與療效判定標準

術后對患者進行復診和隨訪，復查胃鏡、肝功能、血小板和白細胞計數(shù)等。療效評價標準參考文獻[3]，治療顯效：術后1年，患者肝功能和凝血功能恢復正常，胃鏡檢查無胃黏膜病變、食管靜脈曲張，B超無腹水。治療有效：術后3個月，患者肝功能和凝血功能有所改善，胃鏡檢查無胃黏膜病變、無食管靜脈曲張或輕度曲張無紅色征，B超無腹水。治療無效：術后1年內(nèi)，患者肝功能下降，再次上消化道出血或胃鏡檢查可見食管靜脈重度曲張和紅色征，B超有腹水。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包對本次研究相關數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組和對照組患者接受手術后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術后隨訪3個月～2年，觀察組治療總有效率為96.00%；對照組患者的治療總有效率為66.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=20.25，P=0.012），見表1。

2.2 兩組患者血小板及白細胞水平變化比較

和術前相比，術后6個月兩組患者的血小板、白細胞計數(shù)明顯提高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血是臨床上常見的危急重癥之一，致死率和復發(fā)率高[4]。肝硬化上消化道出血主要由食管靜脈曲張破裂、胃炎、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變、反流性食管炎和肝源性潰瘍等導致，其中以靜脈曲張破裂出血較為常見。肝硬化門脈高壓時，食管的各層靜脈擴張明顯，以深靜脈主干的擴張、扭曲較為顯著。食管靜脈曲張破裂出血量大，患者臨床表現(xiàn)為嘔吐大量鮮血并有黑便，患者常并發(fā)休克，死亡率高達50%[5]。

目前控制出血常用藥物治療，常用藥物包括血管加壓素及其衍生物、生長抑素及其衍生物、血管擴張劑硝酸脂類和凝血激酶等[6-7]。經(jīng)過保守治療無效的患者，應盡早施行手術治療。常規(guī)情況下，患者就診后給予其生長抑素、凝血酶、輸血和補液等治療，待患者肝臟功能改善后擇期施行手術治療。對于那些存在中度黃疸、大量腹水、凝血機制障礙、肝性腦病或曾大出血的患者應盡早施行手術。盡管藥物治療有效，但是部分患者在短時間內(nèi)再大出血的機會仍很大。有研究指出上消化道大出血24 h、48 h和72 h施行手術治療，其病死率分別為20%、38%和45%，因此合理掌握手術時機有助減少死亡率[7]。除了合理掌握手術時機，還要掌握手術的適應證，如對于未出血的門脈高壓癥患者則不應進行手術治療[8]，對肝功能不能耐受手術的患者可行介入治療等。

手術治療肝硬化上消化道出血的目的是止血，目前對于是否應切除脾臟尚存在爭議[9]。有學者認為雖然脾被切除后，血流減少從脾靜脈回流入門靜脈，使FPP明顯下降，但是門靜脈壓力依然高，可代償性地維持血流向肝血流灌注，減少肝功能的惡化[10]。也有人認為門靜脈系統(tǒng)長期高壓促進了食管胃底側(cè)支循環(huán)，增加胃黏膜病變的發(fā)生率[11]。筆者認為切除脾臟可以降低門脈的壓力，而且對患者免疫功能影響比較小，可切除。

本次手術，筆者所在醫(yī)院對脾切除加門奇斷流術做出了適當?shù)母倪M。一方面，先行結扎脾動脈和保留脾靜脈流通，脾臟會變小變軟有利于解剖，術中不必行脾血回收，同時就自體輸血。一方面，施行原位解剖，將脾周圍的韌帶、血管、粘連切斷后讓脾自然流出，這樣避免了脾正常解剖改變和周圍血管受到牽拉。如果手術中出現(xiàn)曲張血管被撕破，可用紗布壓迫，夾住出血點，必要時縫扎。

患者在就診時，均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急診手術。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大，經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門脈高壓食管胃底靜脈曲張。因此筆者所在醫(yī)院對40例患者進行常規(guī)檢查治療后，23例行脾切除加門奇斷流術，15例患者行門奇斷流術，2例急診患者在入院后進行脾切除加門奇斷流術急救。觀察組25例患者的手術均獲成功，患者接受手術后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查無上消化道出血，2周內(nèi)均出院。術后出現(xiàn)發(fā)熱5例，腹水1例和術后消化不良1例。這些不良反應可能因在切斷胃底食管下段周圍血管時，不慎損傷了迷走神經(jīng)，可以給予患者胃腸動力藥對癥處理。另外，術后2周內(nèi)，患者的血小板會持續(xù)升高，但不會引發(fā)血栓，可以適量給予患者抗血小板藥，如阿斯匹林腸溶片和低分子右旋糖酐藥物治療。術后筆者所在醫(yī)院對患者隨訪3個月～2年，兩組均無患者死亡，觀察組中16例患者治療顯效，肝功能和凝血功能正常，8例患者治療有效，肝功能和凝血功能明顯改善，1例患者治療無效，再次出現(xiàn)上消化道出血。而對照組15例患者有5例再次出現(xiàn)上消化道出血。

綜上所述，對于適合脾切除加門奇斷流術指征的肝硬化上消化道出血患者，應盡早行手術治療。脾切除加門奇斷流術治療肝硬化上消化道出血效果佳，不良反應輕，具有臨床應用價值。

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（收稿日期：2016-06-30）