頸椎后縱韌帶骨化癥的治療進展

張中華　　趙斌　　原杰　　種濤　　黃凌岸

[摘要] 頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指異位骨化的后縱韌帶對椎管內脊髓和神經根產生壓迫而表現出脊髓損害及神經根刺激的癥狀。該病首先由日本學者報道，逐漸受到全世界學者的廣泛關注，發現其多發于東亞地區，歐美發病率較低。同時對其發病機制和診斷治療策略進行了一系列的研究。本文就頸椎0PLL的治療進展做一綜述。

[關鍵詞] 頸椎；后縱韌帶骨化癥；手術入路；并發癥

[中圖分類號] R686.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0165-04

Progress in the treatment of ossification of posterior longitudinal ligament in cervical vertebra

ZHANG Zhonghua ZHAO Bin YUAN Jie ZHONG Tao HUANG Ling'an

Department of Bone and Spinal Column， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Ossification of posterior longitudinal ligament （OPLL） in cervical vertebra refers to symptoms of spinal damages and nerve root irritation caused by compression of heterotopic ossification on posterior longitudinal ligament on spinal cord and nerve root. It was first reported by Japanese scholars and drew wide attention of scholars in the world gradually. It was found the incidence of OPLL in East Asia was high while the incidence in Europe and America. Some studies on its mechanisms， diagnosis and treatment strategies have been conducted. The progress of treatment in OPLL was reviewed in this paper.

[Key words] Cervical vertebra； Ossification of posterior longitudinal ligament； Operative approach； Complications

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指隨著年齡的增長，后縱韌帶在各種內因和外因影響下逐漸由纖維組織演變為骨質，這些異位的骨化物占據椎管、椎間孔，壓迫其中的脊髓、神經根，從而在臨床上出現脊髓損害及神經根刺激的癥狀。該病首先由日本研究者Tsukimoto在1960年通過尸體解剖所發現，隨后各地學者進行了一系列研究表明頸椎OPLL多發于日本、韓國等東亞地區，歐洲、美洲的白人（高加索人）發病率較低[1]；發病原因目前仍在進一步研究中。大量的研究表明其發病機制可能是系統因素（包括年齡、性別、遺傳基因等）和局部因素（包括椎體和椎間盤退變等）共同作用的結果[2]。頸椎OPLL越來越引起國內外醫護人員的重視，對其治療策略國內外文獻也存在不同的看法，多數學者認為手術是治療頸椎OPLL的最有效策略。本文就其治療進展做一綜述。

1 保守治療

頸椎后縱韌帶骨化癥的保守治療方案包括：（1）頸椎牽引治療；（2）佩戴頸托；（3）絕對臥床休息；（4）配合運用營養神經藥物。其治療原理為[3]：頸椎OPLL患者神經功能障礙的原因不僅是由于骨化物對脊髓的靜態機械壓迫；而且，在頸椎活動時來自骨化物對脊髓動態的撞擊與摩擦更易導致脊髓的損傷。上述保守治療方案首先可有效限制頸椎活動，從而大大降低脊髓的動態損傷；其次，通過頸椎牽引可以解除頸部肌肉痙攣，增大椎間隙和椎間孔，使神經根所受的刺激和壓迫得以減輕，神經根和周圍組織的粘連也可能得以松解。另外，配合營養神經藥物的應用，促進了神經細胞的核酸、蛋白質合成，促進軸索內輸送和軸索再生及髓鞘的形成，防止軸突變性，修復被損害的神經組織。

Mochizuki等[4]選取了21例輕、中度神經功能障礙的頸椎OPLL患者（JOA評分≥14分），予保守治療并進行了長達4.5年的隨訪，其中8例患者癥狀有所改善，12例患者癥狀無明顯變化，僅1例患者出現神經功能的惡化；遂認為保守治療是輕、中度頸椎OPLL患者的首選修復方案。申滄海等[5]對67例頸椎OPLL患者進行了3年的隨訪研究，其中19例在隨訪期間癥狀加重，行手術治療；剩余的48例行保守治療效果良好。并通過相關分析得出頸椎管矢狀徑的相對狹窄與頸椎不穩是保守治療預后不良的重要因素。對于存在上述不良因素的患者，若保守治療期間脊髓壓迫的癥狀加重，應及時給予手術治療，從而改善患者的預后。

2 手術治療

手術治療一直是目前較為公認的有效治療手段。從手術入路的選擇上進行分類，可分為單純前路、單純后路以及后前聯合入路。對于手術方式和入路的選擇，目前尚無定論。伴隨著科學技術的不斷發展，手術器械的相繼改良和創造，臨床醫師通過對各種入路的適應證、并發癥及優缺點綜合分析，并結合其對各術式技術的掌握程度和個人手術習慣進行手術方案的選擇，從而產生了百家爭鳴的現狀。

2.1 頸椎前路手術

頸前路手術適應證[6]：（1）對椎管的侵占率<50%的多節段脊髓壓迫，均來自于前方，并不伴有頸椎管發育性或退變性狹窄；（2）多節段脊髓型頸椎病的1～2個節段脊髓前方壓迫嚴重（椎管侵占率≥50%），后方壓迫輕。

頸前路椎體次全切除融合術是目前較為常用且公認有效的術式。該術式有很多優點，首先技術相對容易掌握，手術體位的擺放簡單，易于術者操作；其次骨化物對脊髓的壓迫來自于前方，前路直接對致壓的骨化物進行切除，達成最為有效的直接減壓；另外通過植骨融合對頸椎生理曲度進行了部分合理矯正，增加了頸椎的穩定性，降低了術后相關并發癥的發生率。陳德玉等[7]通過對61例頸椎OPLL患者行頸前路減壓融合術后，所有患者均獲得了滿意的神經功能改善，無一例發生脊髓壓迫癥狀的加重；盡管其中有5例出現了術后腦脊液漏，但都經過保守治療后痊愈。

然而由于椎管內血運豐富，尤其是靜脈叢相對較多，骨化物長期卡壓于脊髓，使其對外力傷害等損傷因素的抵抗能力下降，因此行頸前入路直接切除骨化灶時容易造成對頸脊髓的損傷，尤其在骨化灶與硬脊膜形成嚴重粘連時，導致硬膜的撕裂。為了避免上述風險發生，從而產生了骨化物飄浮法這一術式。這種術式不完全切除骨化病灶，而是將其曠置，使這部分與硬脊膜粘連的骨化灶在腦脊液的壓力下緩慢向前漂移，從而達到減壓的目的。王瑞等[8]選取了36例影像學分類為孤立型的頸椎OPLL患者，采取頸前路骨化物漂浮法治療，并進行了平均30個月的隨訪。發現該術式不僅解除了脊髓前方的骨性壓迫，獲得了較好的神經功能改善；同時還恢復和重建了頸椎的生理曲度，臨床療效肯定。

前路手術有其獨特的優勢，但也存在發生各種并發癥的風險。楊英果等[9]通過對184例前路手術后的頸椎病患者進行相關早期并發癥分析，發現各種并發癥的發生率千差萬別，但其總的發生率為27.1%。發生率排行靠前的是低鈉血癥、咽喉部刺激癥狀、肺部感染及腦脊液漏。另外喉返神經損傷、氣管和食管損傷、脊髓和神經根的損傷及內固定松動和移位也時有發生。其中腦脊液漏常見于合并硬膜囊骨化的患者，脊髓的損傷常常由于手術操作的刺激和不當。

2.2 頸椎后路手術

頸椎后路手術適應證[10]：（1）骨化灶≥3個節段者；（2）骨化灶累及C1、C2，或延伸至胸椎者；（3）合并脊髓后方的壓迫；（4）發育性椎管狹窄，重度椎管狹窄>60%，前路減壓風險及難度較大者；（5）突發脊髓損傷需廣泛減壓者。

椎板切除術是最早應用于治療連續型頸椎OPLL以及多節段脊髓型頸椎病的后路手術方式。其優點在于操作相對簡單，對脊髓及神經根的干擾少，降低了損傷的風險；另外對于合并嚴重椎管狹窄的患者，該術式從后方進行了徹底的減壓，療效顯著。Kato等[11]報告了66例頸椎OPLL患者行椎板切除術的病例，并進行了長期有效的隨訪，發現患者的神經功能恢復較好；但也存在一些不良的影響，該術式對脊柱后結構的破壞較大，并嚴重損傷了頸后肌肉韌帶復合體，從而對頸椎的穩定性造成很大威脅，影響了手術的遠期療效。周忠等[12]考慮到術后頸椎穩定性的相關因素，故行椎板切除后加用頸椎側塊鋼板內固定，并同時行小關節植骨融合術，術后隨訪發現該術式雖能對脊髓達到有效減壓，且最大程度地恢復頸椎的穩定性，但行側塊鋼板內固定同樣也增加了相應的手術風險，如易產生對椎動脈和神經根損傷的風險。

近年來各種椎板成形術逐漸取代椎板切除術，由于該術式相對于椎板切除術有其獨特的優勢。首先操作相對簡單，對頸椎的結構破壞較少，從而縮短了手術時間，減少了術中的出血量；其次術后頸椎穩定性較好，并同樣能達到對脊髓充分減壓的目的，手術療效確切。椎板成形術有多種術式，有單開門、雙開門及Z字椎板成形術等。目前臨床最為常用的是Hirabayashi[13]發明的頸后路單開門椎管擴大成形術。該術式雖然沒有直接切除來自脊髓前方的骨化物，但采取椎板的開門來擴大椎管的容積，使脊髓后移，從而躲避前方的壓迫，達到間接減壓的目的。彭昊等[14]通過對46例患者行常規頸3～7后路單開門椎管擴大成形術，并進行平均18個月的隨訪，術后患者的神經功能均有改善，椎管矢狀徑顯著增加，認為該術式不僅有效解除了脊髓的壓迫，還明顯改善了患者的神經癥狀，安全且有效。

然而李清江等[15]發現對于某些頸椎OPLL的患者行常規C3～7后路單開門術后神經癥狀緩解不理想甚至有所加重，分析原因可能為：①減壓不徹底，椎管前方骨化灶較大，開門后不能保證對脊髓充分的減壓，或開門節段范圍的上方或下方仍存在較大的骨化壓迫；②少部分患者由于術后頸椎失去穩定性，使其生理曲度發生改變，從而脊髓后移的距離減少，再次表現出相應的神經癥狀。遂提出了對于延伸至C1后路單開門手術的思考和討論。其適應證為：①上頸椎（C1、C2）椎管狹窄，判定標準為C1后弓下緣以上部分脊髓周圍腦脊液信號不連續，且椎管實際前后徑<8.0 mm；②C2～4節段椎體下緣存在巨大致壓物，最突出部位直徑>7.0 mm，無法通過頸椎前路手術去除致壓因素，或前路手術風險性極大時。趙斌等[16]通過對16例合并有上頸椎椎管狹窄的患者一期行延伸至C1、C2后路單開門椎管擴大成形微型鈦板內固定術，不僅有效解除了脊髓的壓迫，得到了滿意的神經功能改善，同時還重建了上頸椎的穩定性，手術療效肯定。

同時，頸椎后路手術也合并有較多的并發癥[17]。目前，頸后路術后軸性癥狀的發生機制和發展過程引起了學術界的廣泛討論。多數研究者認為，在對椎板暴露的過程中，頸椎周圍軟組織和肌肉韌帶復合體的損傷不可避免，以及術后不當的功能鍛煉等與軸性癥狀的發生密切相關[18]。周志剛等[19]對38例行頸后路單開門術的患者長期隨訪、對照研究后，分析得出術后軸性癥狀的發生主要有兩個方面的原因：（1）手術對頸椎后方神經和肌肉韌帶復合體的損傷；（2）手術對頸椎生理活動的影響。并總結出術后頸部圍領佩戴4～8周，術后3～5 d進行頸肩背部肌肉的鍛煉，去除頸托后循序漸進的康復鍛煉，制定并實施有效的康復計劃，有利于降低軸性癥狀的發生率。

術后C5神經根麻痹也越來越受到廣大醫護人員的關注。目前，對于術后C5神經根麻痹癥狀的發病機制尚未明確，國內外學者通過大量的研究后對其發病機制提出各自合理的猜想。有學者認為C5神經根的滋養動脈受到長期卡壓而缺血，減壓后血管的再灌注，釋放了大量類似氧自由基等細胞毒素，損害了神經細胞，是導致C5神經根麻痹的重要原因[20]。也有研究表明，對頸椎曲度畸形的過度糾正，從而加劇了脊髓的后移，形成了對神經根的過度牽拉，導致C5神經根麻痹的發生[21]。Fang Z等[22]研究后發現，在后路椎板開門的同時行雙側C5神經根管擴大術，松解后移的神經根，可以有效地防止C5神經根麻痹的發生，但此操作增加了手術的風險與難度。

值得注意的是，Matsunaga等[23]經過對幾百例患者的長期隨訪后發現，任何一種后路減壓術干預后，骨化物仍會緩慢地發展，其向上下發展的幾率比橫向發展的幾率要高出一倍左右。由于骨化灶的不斷發展，單純后路手術遠期療效有所降低，增加了翻修的風險。周華等[24]對17例頸椎OPLL一期行后路單開門椎管擴大成形術的患者進行翻修，根據影像學表現、癥狀及體征選擇手術方案，其中12例采用前方入路減壓，5例采取后方擴大減壓固定，所有患者都再次取得了較好的神經功能改善。因此，無論是前路還是后路手術，只要能對脊髓達到充分減壓的效果，并能采取堅強的內固定來恢復頸椎的穩定性，都能獲得滿意的手術療效。

2.3 頸椎后前路聯合術

頸椎后前路聯合術適應證[6]：（1）脊髓前方骨性壓迫對椎管的侵占率≥50%，合并發育性或退變性頸椎管狹窄；（2）無發育性或退變性頸椎管狹窄，但多節段脊髓前方均為特別嚴重骨性壓迫（椎管侵占率大大超過50%，甚或>75%）；（3）壓迫呈“鉗夾型”，單、雙、多節段的前方骨性壓迫對椎管的侵占率≥50%。

王賢等[25]通過對K線陰性同時合并有嚴重頸椎管狹窄的OPLL患者進行了相關對比研究，發現部分行后前路聯合手術的患者臨床癥狀的改善方面與單純后路的患者基本相同。但是一期行后前路聯合手術對頸椎曲度的恢復有獨特的優勢，能夠得到更好的遠期療效。李陽等[26]考慮到一期行后前路聯合術增加了術中出血量，延長了手術和麻醉的時間，提高了麻醉及手術的相關風險。同時部分患者對手術的耐受力較差，認為此類患者可以根據具體情況二期完成。首先完成后路手術的間接減壓，并對患者進行嚴密的隨訪觀察。如若隨訪過程中神經功能的恢復不良，同時明確脊髓前方的壓迫程度，酌情可再予前路手術進行直接減壓。這樣的分次手術策略，既降低了手術風險，又取得了滿意的效果。Konya等[27]也認為，后前路聯合手術取長補短，療效顯著。

雖然后前聯合入路有其綜合性優勢，但值得注意的是，其手術并發癥的發生率將大大提高，兼有單純前路或單純后路的所有相關并發癥；同時提高了治療費用，加重了患者的經濟負擔。因此，對后前路聯合術方案的選擇應更加慎重。

綜上所述，隨著科技的進步，醫學技術的不斷發展，頸椎后縱韌帶骨化癥的影像學檢查手段也日趨綜合與全面，對其治療所采取的手術方式和策略更是百家爭鳴。但又必須清楚的意識到在手術方式及入路的選擇上，應嚴格遵照各術式的適應證，同時綜合考量不同患者的癥狀、體征、影像學分型和穩定性評估以及對手術的耐受情況等因素，并結合手術醫生對各種術式的理解和掌握的技術水平進行個體化、精準化的治療。

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（收稿日期：2018-01-23）