超聲引導下導絲定位在觸診陰性的BI—RADS Ⅳ類及以上乳腺病變中的應用

時開元　　徐棟　　范林音　　何向明　　吳鵬

[摘要] 目的 探討超聲引導下導絲定位在觸診陰性的BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病變中的臨床價值及應用技巧。方法 回顧性分析我院2015年1月～2017年6月150例女性患者，臨床觸診陰性且超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上，術前通過超聲引導下導絲定位，選擇合理的穿刺點，定位針盡可能與皮膚垂直，術中沿導絲切除病灶。 結果 150例患者共檢出BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病灶157枚，超聲引導下導絲定位成功率100%，手術切除率100%。病理證實良性病例數100例，病灶107枚，惡性病例數50例，病灶50枚。良性病例行區段切除，惡性病例其中31例實施保乳手術，19例實施乳腺癌改良根治術。惡性病例穿刺點均一并手術切除，且未有因穿刺點選擇不當而影響手術切口選擇的病例。 結論 術前超聲引導下導絲定位可以精準切除觸診陰性的BI-RADS Ⅳ類及以上乳腺病變。定位針盡可能與皮膚垂直，合理選擇進針點，可以快速準確的切除病灶，又不會影響惡性病例后續手術切口的選擇。

[關鍵詞] 超聲引導；導絲定位；乳腺腫瘤；BI-RADS

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0099-04

Application of ultrasound-guided guide wire positioning in patients with negative BI-RADS Ⅳ and above breast lesions

SHI Kaiyuan1 XU Dong1 FAN Linyin2 HE Xiangming3 WU Peng4

1.Department of Ultrasound， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 2.Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 3.Department of Breast Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 4.Department of Pathology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and application skills of ultrasound-guided guide wire positioning in BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. Methods A retrospective analyzed 150 female patients from January 2015 to June 2017 in our hospital showing negative clinical palpation and ultrasound-guided BI-RADS class Ⅳ or above， they were preoperatively guided by ultrasound-guided wire positioning， a reasonable puncture point was selected. The positioning needle was perpendicular to the skin as much as possible and the lesion was cut along the guide wire during the operation. Results A total of 157 BI-RADS type Ⅳ and above breast lesions were detected in 150 patients. The ultrasound-guided guide wire placement success rate was 100%， and the surgical resection rate was 100%. Pathologically confirmed 100 cases of benign cases， 107 lesions， 50 cases of malignant cases， 50 lesions. The benign cases were resectioned. Among the malignant cases， 31 cases had breast-conserving surgery and 19 cases had modified radical mastectomy. Malignant cases were punctured with surgical excision and there was no case of surgical incision due to improper choice of puncture site. Conclusion Preoperative ultrasound-guided guidewire positioning can accurately remove BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. The positioning needle is perpendicular to the skin as much as possible， and the needle point can be reasonably selected to quickly and accurately remove the lesion without affecting the choice of follow-up surgical incision in malignant cases.

[Key words] Ultrasound guidance；Wire positioning；Breast neoplasms；BI-RADS

世界范圍內，乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤，其發病率有逐年上升的趨勢[1]，同時中國抗癌協會統計數據也顯示，我國近年來乳腺癌以每年3%的速度遞增，已成為城市中死亡率增長最快的癌癥[2]。隨著人們生活水平的提高和對健康的日益重視，選擇乳腺體檢的女性越來越多，越來越多的乳腺病灶被早期發現，其中包括一些不可觸及或觸診困難的病灶，乳腺不可觸及病灶（nonpalpablebreastlesions，NPBLs）的精準切除依賴于術前精準的定位。近年來乳腺NPBLs超聲引導下導絲定位因具有定位精準、手術時間短、切除腺體組織少等諸多優點被廣泛應用[3]。以往關于超聲引導下導絲定位的文獻報道中發現，大部分導絲定位是針對乳腺良性結節，在乳腺結節的診斷中，BI-RADS Ⅳ類及以上往往提示惡性可能，需要臨床進一步處理。針對這些病灶的定位，既要精準定位，又要考慮到后續手術的實施。本文回顧性分析2015年1月～2017年6月本院住院150例患者資料，觸診困難且術前超聲提示乳腺結節BI-RADS Ⅳ類及以上，總結術前行超聲引導下導絲定位在這類結節中的應用價值及定位技巧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月本院住院的150例女性患者，年齡16～67歲，平均37.3歲。結節157枚，結節最大徑0.4～2.9 cm，平均1.4 cm。結節位于外上象限40枚，內上象限37枚，外下象限36枚，內下象限34枚，乳暈區10枚。入選標準：①乳腺結節臨床觸診陰性或觸診困難；②根據美國放射學會發布的乳腺影像與報告系統（BI-RADS）[4]進行分類，術前超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上；③無傳統手術的絕對禁忌證。

1.2 設備與材料

GE Logic E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，德國寶雅單鉤乳腺定位針（圖1），型號為20 G×75 mm。

1.3 術前定位

手術當天超聲掃查雙側乳房，進一步明確病灶的大小位置?；紓壬现庹刮?，乳腺皮膚常規消毒鋪巾，兩名醫生配合，無需麻醉，一名醫生負責引導，一名醫生負責穿刺。

穿刺點的選擇：術前外科醫生通過對疾病的評估和患者的保乳意愿，作區段切除加保乳手術或乳腺癌改良根治術準備。如準備做保乳手術，病灶位于上象限的，穿刺點選擇在病灶表面弧形切口內，病灶位于下象限的，穿刺點選擇在病灶表面放射狀切口內[5]。如做改良根治術，穿刺點選擇在病灶靠近乳頭一側，確保穿刺點在乳腺癌改良根治術梭形切口內。

盡可能垂直進針：定位前在病灶對應體表皮膚做“十”字標記（圖2a），負責穿刺的醫生向探頭相反方向牽拉皮膚后，穿刺針與皮膚形成一定角度，便于超聲圖像中穿刺針的顯示（圖2b），穿刺針進入病灶內部或病灶遠端后，固定針芯，退針鞘，確保倒勾位于病灶內。定位完成后，松開皮膚，導絲與皮膚角度接近垂直（圖2c）。定位結束后適當牽拉導絲保證不易滑脫，如導絲滑脫重新打開一根金屬絲定位，并做好記錄。導絲的體外部分用敷貼固定。將患者送入手術室，詳細記錄定位過程。

1.4 手術切除

患者取仰臥位，患側上肢外展，采用局麻或全憑靜脈麻醉，沿著導絲方向找到病灶區域，切除病灶及其周圍2 cm范圍組織，術中沿導絲切開標本確認病灶完整切除。根據術中冰凍或切緣情況決定行區段切除，或者行保乳或乳癌改良根治術。

2 結果

150例患者共檢出BI-RADS Ⅳ類及以上病灶157枚，共使用金屬絲164根，7枚病灶定位結束后超聲圖像顯示導絲滑脫或輕拉導絲后導絲滑脫，重新打開一根金屬絲定位，超聲引導下導絲定位成功率100%。定位完成度100%，未出現迷走神經反射等嚴重并發癥而中斷定位的病例。術中沿導絲切開標本后均發現病灶位于切除標本內，一次性沿導絲成功切除病灶157枚，病灶切除率100%。術后病理證實良性病例數100例，病灶107枚，其中纖維腺瘤67枚，乳腺增生11枚，導管內乳頭狀瘤16枚，囊腫9枚，其他4枚；惡性病例數50例，病灶50枚，其中浸潤性導管癌39例，浸潤性小葉癌7例，黏液癌3例，髓樣癌1例。惡性病例其中31例實施保乳手術，19例實施乳腺癌改良根治術，穿刺點均在設計的手術切口范圍內，且一并切除。3個月后復查超聲，所有病灶均成功切除。

3 討論

隨著高頻超聲的廣泛應用，越來越多的乳腺NPBLs病灶被早期發現，尤其是當超聲提示BI-RADS Ⅳ類及以上時多建議手術切除[4，6]。精準切除的前提是精準定位，目前常用的定位方法有體表定位，針刺注射染料定位，超聲或鉬靶引導下導絲定位。其中體表定位操作簡單、無創，但是乳腺的解剖特點導致病灶位置隨體位改變移位較大，術中的牽拉也會使病灶位置發生改變，最終可能會導致病灶漏切，或者為了確保切除病灶而增加切除范圍，最終影響乳腺手術的美容效果[7]。針刺注射染料定位，操作亦較簡單，但是如果操作不當會導致染料擴散影響手術視野及病灶的顯示，最終導致病灶漏切或切除范圍過大。鉬靶引導下導絲定位，該技術的特點導致穿刺點與病灶位置往往距離較遠，甚至在不同的象限，術中沿導絲尋找病灶困難加大，對正常腺體的損傷亦較大，而且鉬靶引導下導絲定位對距離胸壁較近的病灶定位困難，定位準確度下降，同時鉬靶定位過程中需要多次攝片，大大增加了輻射風險。超聲引導下導絲定位，依靠超聲的實時引導，可以確保穿刺針穿入病灶，定位更加精準，定位時可以采取與手術相同的體位，對乳腺任何部位的病灶定位均較簡單，定位操作時間短，切除的腺體組織更少，具備更好的美容效果，無放射性等諸多優點被臨床廣泛應用[8-10]，所以在超聲和鉬靶均可以顯示病灶的情況下，建議首選超聲引導下導絲定位。

導絲定位的步驟為：定位針穿刺進入腫塊，退針鞘，固定針芯體外段。其中退針鞘的操作，存在針道種植的風險，雖未有導絲定位引起針道種植的報道，部分學者[11]也認為乳腺空心針活組織檢查術后即使出現針道種植亦不影響患者局部復發率，也不影響患者的生存率。但是Chao等[12]建議為了降低乳腺空心針活組織檢查術后針道種植風險，建議手術時完整切除針道。針道種植雖是小概率事件，還是有部分患者因為擔心針道種植而拒絕導絲定位，部分惡性腫瘤患者導絲定位后沒有連同針道一起切除而產生心理負擔，所以建議條件允許的條件下盡量連同針道一并切除，與陳宏亮等[13]觀點一致。以往的導絲定位文獻[14，15]，導絲定位大多是針對良性病灶，很少有關注穿刺點的選擇。即使是針對惡性病例[16]，由于穿刺點往往與腫瘤相隔較遠，甚至不在同一個象限，為了美觀，放棄了針道切除。定位前設計好手術切口，配合垂直進針技巧，使穿刺點在手術切口上或手術切除范圍內，既保證了美容效果，又避免了針道種植的風險。

關于導絲定位時進針的角度，為了便于穿刺針的顯示，文獻報道多采用定位針與皮膚之間的角度在30°～60°不等[17，18]。但是從外科手術的角度，定位針與皮膚越垂直越有利于快速尋找病灶，對腺體的損傷越小，可以最大限度的保留正常腺體，尤其對于保乳手術病例垂直切除比隧道切除切除腺體組織量更少，增加保乳手術的美容效果[19]。如何定位時又可以顯示清晰的顯示針道，又可以做到盡可能的定位針與皮膚垂直。我們采取定位時負責穿刺的醫生向探頭相反方向牽拉皮膚后進針，穿刺針與皮膚形成一定角度，便于穿刺針的顯示，定位完成后，松開皮膚，導絲與皮膚角度即可接近垂直。

本組病例中7枚病灶定位結束后發現導絲滑脫或輕拉導絲后導絲滑脫，重新打開一根金屬絲重新定位，較以往的文獻[20，21]相比，存在較多的定位后導絲滑脫比例，估計與過于強調垂直進針有關，過于垂直進針時為了避免定位針穿入胸壁，定位針進入的深度不夠，導致導絲倒勾沒有勾住病灶，滑脫至皮下脂肪層內。此時只需重新打開一根金屬絲重新定位，并在介入報告中做詳細記錄，并不會影響后續手術的實施。

綜上所述，術前超聲引導下導絲定位可以精準切除觸診陰性的BI-RADS IV類及以上乳腺病變。通過一定的操作技巧可以實現定位針與皮膚盡可能垂直，國內行超聲引導下導絲定位的醫生大多是超聲科醫生，對乳腺外科知識相對缺乏，所以作為超聲科醫生應了解乳腺外科手術切口的選擇，與外科醫生溝通后合理選擇進針點，可以使穿刺點控制在手術切口內，在不影響美容效果的情況下完整切除針道。

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（收稿日期：2018-01-05）