基于診斷相關組的北京地區某中西醫結合醫院住院醫療績效分析

郭勇

[摘要] 目的 對比2017年研究醫院與標桿醫院住院醫療指標，通過診斷相關組（DRGs）評價研究醫院住院醫療績效水平。 方法 選取2017年1～12月研究醫院9760例住院患者為研究對象，涉及DRGs組數334組，以北京診斷相關組分組方式，分析研究醫院出院病例與標桿醫院的病例組合指數（CMI）、費用效率指數、時間效率指數、低風險死亡率、中低風險死亡率等指標。 結果 研究醫院CMI為0.78，標桿醫院0.98；研究醫院費用消耗指數0.83，標桿醫院0.90；研究醫院時間消耗指數1.18，標桿醫院1.09；研究醫院低風險死亡率0.22%，標桿醫院0.01%；研究醫院中高風險死亡率6.45%，標桿醫院2.96%；研究醫院高風險死亡率25.81%，標桿醫院19.62%。 結論 與標桿醫院對比，研究醫院DRG組數少，CMI偏低，費用消耗指數偏低，時間消耗指數偏高，低風險死亡率偏高，中高風險及高風險死亡率高于標桿醫院。數據說明研究醫院疾病診療廣度低于標桿醫院，醫療技術難度低于標桿醫院，平均住院日高于標桿醫院。診斷相關組可做為評估醫院醫療質量的方法。

[關鍵詞] 績效評價；DRG；住院病案首頁；病例組合指數；案例

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0135-04

Analysis of medical performance of a hospital of integrated Chinese and Western medicine in Beijing based on diagnosis related group

GUO Yong

Department of Orthopedics and Traumatology， Beijing Daxing District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To compare the medical indicators of 2017 of the research hospital and the benchmarking hospital and to evaluate the in-hospital medical performance levels of the research hospital by the diagnosis related groups（DRGs）. Methods 9760 hospitalized patients in the research hospital from January to December 2017 were selected as the research subjects， including 334 DRGs groups. The case mix indexes（CMI）， cost efficiency indexes， time efficiency indexes， low risk mortalities and middle and lower risk mortalities of discharge cases of the research hospital and the benchmarking hospital were analyzed by the grouping method of Beijing diagnosis related groups. Results The CMI of the research hospital was 0.78， which was 0.98 in the benchmarking hospital. The cost consumption index of the research hospital was 0.83， which was 0.90 in the benchmarking hospital. The time consumption index of the research hospital was 1.18， while that of the benchmarking hospital was 1.09. The low risk mortality in the research hospital was 0.22%， while that of the benchmarking hospital was 0.01%. The middle and high risk mortality in the research hospital was 6.45% and that of the benchmarking hospital was 2.96%. The high risk mortality in the research hospital was 25.81% and that of the benchmarking hospital was 19.62%. Conclusion Compared with the benchmarking hospital， the number of DRG groups in the research hospital is less. The CMI and the cost consumption index of the research hospital are lower， while the time consumption index， the low risk mortality， the middle and high risk mortality and high risk mortality are higher than those of the benchmarking hospital. These data show that the breadth of diagnosis and treatment in research hospital is lower than that in the benchmarking hospital， while the difficulty of medical technology is lower than that of benchmarking hospital. The average length of stay of research hospital is higher than that of benchmarking hospitals. Diagnosis related group can be used as a method to evaluate the quality of medical care in hospitals.

[Key words] Performance appraisal； DRG； The first page of the medical record； Case mix index（CMI）； Case

DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）是根據疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的工具。自20世紀70年代美國醫療保險將診斷相關組作為支付醫療費用的基礎性工具后，多個國家借鑒其經驗在住院服務開展DRGs付費管理，并取得成效[1]。DRGs基于病例的診斷、住院期間發生的診療操作和手術、患者的個體特征，將病例分門別類，形成若干個“組”（ 即DRGs）。同一個DRGs內的病例，臨床過程相似、醫療資源消耗相近。基于這樣的分組，借助DRG系統的幫助，不同的醫療機構可以進行較為客觀的醫療服務績效評價。本研究選取北京某三級中西醫結合醫院作為研究醫院，某三級綜合醫院作為標桿醫院利用DRGs進行住院醫療服務績效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1～12月研究醫院出院病例數9821例，其中入組病例數9760例，未入組61例，入組率99.38%。研究醫院涉及DRGs組數334組，標桿醫院DRGs組數755組。

1.2 研究方法

本研究數據均來自研究醫院2017年住院病案首頁，經BJ-DRGs分組器分組結果。以北京版DRG（BJ-DRG）分組方式，運用病例組合指數（Case Mix index，CMI）、時間效率指數、費用效率指數、低風險死亡率、中低風險死亡率對研究醫院的出院病例進行分析。為方便了解與其他醫院之間的差異，選取標桿醫院數據作為標桿，進行橫向比較（以下簡稱標桿醫院）。

將研究醫院與標桿醫院出院病歷數據按照主要疾病類別（major diagnostic category，MDC）分組，根據各病例的首要診斷將病例分入相應的主要診斷類目。先期分組疾病及相關操作（MDCA），神經系統疾病及功能障礙（MDCB），眼疾病及功能障礙（MDCC），耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙（MDCD），呼吸系統疾病及功能障礙（MDCE），循環系統疾病及功能障礙（MDCF），消化系統疾病及功能障礙（MDCG），肝、膽、胰疾病及功能障礙（MDCH），肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI），皮膚、皮下組織、乳腺疾病及功能障礙（MDCJ），內分泌、營養、代謝疾病及功能障礙（MDCK），腎及泌尿系統疾病及功能障礙（MDCL），男性生殖系統疾病及功能障礙（MDCM），女性生殖系統疾病及功能障礙（MDCN），妊娠、分娩及產褥期（MDCO），新生兒及其他圍產期新生兒疾病（MDCP），血液、造血器官、免疫疾病及功能障礙（MDCQ），骨髓增生疾病和功能障礙、低分化腫瘤（MDCR），感染及寄生蟲病（全身性或不明確部位的）（MDCS），精神疾病及功能障礙（MDCT），酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙（MDCU），創傷、中毒及藥物毒性反應（MDCV），燒傷（MDCW），影響健康因素及其他就醫情況（MDCX），HIV感染疾病及相關操作（MDCY），多發嚴重創傷（MDCZ）。

1.3 觀察指標

醫療服務能力：觀察醫療服務廣度、醫療服務難度，醫院收治患者所覆蓋的DRG組數代表該醫療機構治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權重數（CMI）代表收治病例的技術難度。在MDC分組情況下，醫療服務廣度比較研究醫院與標桿醫院DRG組數，醫療服務難度比較研究醫院與標桿醫院DRG組數和出院患者疑難系數（CMI）。

醫療服務效率：觀察費用消耗指數、時間消耗指數，用同類疾病花費高低和住院時間的長短代表醫療服務的效率。在MDC分組情況下，費用消耗指數比較研究醫院與標桿醫院次均住院費用，時間消耗指數比較研究醫院與標桿醫院平均住院日。

醫療安全：所有病例內死亡率較低的DRG組定義為低風險組，以低風險組死亡率比較研究醫院與標桿醫院的醫療安全。

2結果

對比服務綜合能力，研究醫院CMI為0.78，標桿醫院0.98；研究醫院費用消耗指數0.83，標桿醫院0.90；研究醫院時間消耗指數1.18，標桿醫院1.09；研究醫院低風險死亡率0.22%，標桿醫院0.01%；研究醫院中低風險死亡率0.48%，標桿醫院0.48%；研究醫院中高風險死亡率6.45%，標桿醫院2.96%；研究醫院高風險死亡率25.81%，標桿醫院19.62%。與標桿醫院對比，分析總體情況，DRG組數少，CMI偏低，費用消耗指數偏低，時間消耗指數偏高，低風險死亡率偏高，中高風險及高風險死亡率高于標桿醫院。

2.1 醫療服務能力

2.1.1 醫療服務廣度 在MDC分組情況下，研究醫院與標桿醫院就DRG組數進行比較（表1）可以清楚看到，研究醫院收治患者中沒有出院患者分入MDCA、MDCP、MDCT、MDCU、MDCY組中。在可比較的21組MDC分組中，DRGs組數均低于標桿醫院。相同MDC組間相比，MDCF差距最大，比標桿醫院少65組，說明研究醫院病種局限，研究醫院比標桿醫院的醫療服務范圍更小，醫療服務廣度不足。

2.1.2 醫療服務難度 在MDC分組情況下，研究醫院與標桿醫院就DRG組數和出院患者疑難系數（CMI）進行比較（表1）。在研究醫院未開展的分組中，MDCA、MDCP、MDCT、MDCY差值明顯，其中MDCA差值最高，為8.35。在可比較的21組MDC分組中，有19大類MDC的CMI值小于標桿醫院，其中MDCS、MDCZ、MDCX、MDCW、MDCQ相差最多。MDC組中，只有MDCR、MDCV的CMI值高于標桿醫院，說明研究醫院醫療服務技術難度低于標桿醫院。

2.2 醫療服務效率

2.2.1 費用消耗指數 在MDC分組情況下，研究醫院與標桿醫院就次均費用和費用消耗指數進行比較。通過研究醫院與標桿醫院的費用效率比較（表2）可以清楚看到，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫院有14個費用消耗指數低于標桿醫院。有2個費用消耗指數與標桿醫院持平，MDCI、MDCK費用消耗指數相同。有5個MDC的費用消耗指數大于標桿醫院，分別是MDCQ，相差0.14；MDCX，相差0.13；MDCS，相差0.12；MDCF，相差0.05；MDCE，相差0.04。

2.2.2 時間消耗指數 在MDC分組情況下，研究醫院與標桿醫院就平均住院日和時間消耗指數進行比較（表3）可以清楚看到，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫院有10個MDC的時間消耗指數大于標桿醫院，分別是MDCQ，相差0.60；MDCX，相差0.54；MDCI，相差0.47；MDCC，相差0.41；MDCF，相差0.10；MDCB，相差0.31；MDCG，相差0.28；MDCJ，相差0.27；MDCH，相差0.25；MDCK，相差0.08。

2.3 醫療服務安全

將各MDC疾病大類包含的DRGs疾病組分成四個風險等級（低風險組、中低風險組、中高風險組和高風險組），分別表示各DRGs疾病組危重程度，通過考察醫院并不危重疾病的死亡率來側面反映評價對象在臨床診療或管理過程等方面存在問題。通過研究醫院與標桿醫院各風險組死亡率比較（表4），研究醫院各風險等級對應的死亡率除中低風險病組與標桿醫院持平，低風險、中高風險和高風險死亡率明顯高于標桿醫院。

研究醫院與標桿醫院低風險和中低風險病組死亡率比較（表5）數據可以看出，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫院有4個MDC的死亡率大于標桿醫院，分別是MDCR，相差8.93；MDCH，相差3.21；MDCL，相差0.69；MDCJ，相差0.50。

3討論

疾病診斷相關組（DRGs）作為一個重要的工具，已經被越來越多地應用于醫院質量管理。醫療支付方式從按項目付費逐步過渡到以疾病診斷相關分組為主與其他多種付費方式共存的模式[2]。該付費模式下醫院會自覺控制患者住院天數，提升病床周轉率[3]，并且通過管理工具加強費用控制。醫院管理應當將質量、安全、效率、公平性作為四大核心維度，通過精細化管理手段，采用 DRGs 的標準化評價指標，建立反映改革綜合進展的定量監測指標體系[4]。DRG的本質是一個患者分類系統，臨床分組結果是DRG分組中最主要體現人群住院疾病譜與診療特征的部分[5]。通過應用 DRGs 綜合評價北京市屬醫院系統主要疾病住院服務績效，從產能、效率、安全等維度對比市屬醫院系統相關績效指標，客觀表述市屬醫院主要疾病住院服務能力水平已成為常態[6]。運用DRG 組數、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險組死亡率等指標，對評價對象的醫療服務能力、醫療服務效率和醫療安全等方面進行綜合績效評估，已得到廣泛的認可與應用[7-12]。

目前，中西醫結合工作還處于發展的初級階段，需要建立標準化的中西醫結合診療技術體系，促進中西醫結合工作在探索新方法、新技術的過程中保持科學發展的方向[13]。本次數據說明研究醫院疾病診療廣度低于標桿醫院，醫療技術難度低于標桿醫院，平均住院日高于標桿醫院，低風險、中高風險和高風險死亡率明顯高于標桿醫院，需進一步提高醫療質量安全水平。絕大多數MDC病組費用低于標桿費用，一方面說明研究醫院技術難度偏低，應提高技術水平；另一方面也由于中醫醫療服務價格偏低，需要政府管理部門進一步理順醫療服務價格。

在未引入DRGs前，醫院績效考核主要關注出院患者數、科室收入、平均住院日、次均費用、藥占比、死亡率等常規指標。醫院還應當構建一套科學全面的績效指標，對醫院醫療服務廣度、醫療服務整體技術難度、急危重病例救治能力等進行科學考核與評價[14]。引入DRGs管理工具，可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，從服務能力、服務效率、醫療安全等方面來評價住院醫療服務績效，并將醫療服務的產能、效率及質量三個方面進行綜合評價，產能包含CMI值、DRG組數、總權重（總費用、出院例數、入組例數、材料費用、手術數量）等指標；效率包含費用消耗指數、時間消耗指數、患者基本費率（平均費用、平均住院日、耗材占比、藥品費用、藥材占比）等指標；安全包含低風險死亡率、中低風險死亡率、每床日權重（死亡人數、死亡率、入組率、未入組病例數、抗菌藥物使用率）等指標。提高評估結果的全面性和可靠性，降低成本不斷提高醫院的管理水平，控制醫療費用不合理增長[15]。通過DRGs能夠有效評價不同醫院及科室醫療技術水平，控制病案質量，提升醫院管理水平，有效利用衛生資源、發揮其最大的醫療效益。

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（收稿日期：2018-01-30）