論“醫保標準條款”如何適用

嚴麗娟

【基本案情】

原告為恒聯信息公司的員工。2016年7月15日，恒聯信息公司在被告處投保國壽綠洲團體意外傷害保險（A型）（2013版）、國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險、國壽附加綠洲意外住院定額給付團體醫療保險。恒聯信息公司依法足額繳納了保險費。2016年9月29日，被告出具保險合同變動清單，增加被保險人劉會濤即本案原告。

2016年10月2日，原告的左眼在工作期間遭受意外傷害。2016年10月11日，原告因左眼視力下降至復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院就診。2016年10月19日至10月24日期間，原告在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院住院治療，其傷情被診斷為左眼角膜穿孔，次日，原告行左眼角膜穿孔傷修補術。原告因治療花去住院費用8570.19元，門診費用19346.23元，其中人體器官摘除、保存、運輸、檢驗費17229.99元。

【案件焦點】

（1）保險責任中約定的“醫保標準條款”是否屬于無效條款；

（2）不屬于醫保藥品名錄的人體器官源及其手術費應否賠付。

【法院裁判要旨】

江蘇省泰州市海陵區法院人民法院審理認為：本案的爭議焦點為：被告要求在當地社會基本醫療保險支付范圍內核定原告醫療費用應否支持？

本院認為，保險合同應符合對價平衡原則，即保險人與投保人之間互負債務，互為對價，保險費應客觀上等于保險人承擔危險所需之代價。本案中，被告與恒聯信息公司成立團體意外傷害保險關系，附加意外費用補償團體醫療保險，該費用補償型醫療保險約定保險人的保險責任限定在被保險人實際支出的符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用，結合該種保險的保險費理算需要考慮被保險人社會醫療保險情況，以及被告提交的團體保險投保單中對被告現任醫保情況核實為“無”，表明被告應承擔的保險責任與其收取的保費相平衡，并未免除保險人依法應承擔的保險義務，故對原告認為該條款為無效條款的主張，本院不予支持?，F原告作為被保險人要求被告承擔保險責任，應當尊重保險條款關于保險責任的約定，即在當地社會基本醫療保險支付范圍內核定原告的醫療費。

根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條規定，保險人主張被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，但不能提供相關證據證明的，由保險人承擔不利的法律后果。本案中：①因醫保藥品名錄中并無器官源及其手術費用的相關項目，即眼角膜及眼角膜修補手術費在醫保范圍內無同種類或同功能可使用的藥品替代，故可免除保險人的舉證責任，對被告拒絕賠付人體器官摘除、保存、運輸、檢驗費17229.99元的主張，本院予以支持。②對于原告發生的其他醫療費用10686.43元，有門診病歷、出院小結、住院費用明細分類賬予以佐證，現被告認為醫保范圍內的費用為9508.49元，拒絕支付超過部分1177.94元，其僅提供核算的費用明細清單，并未舉證證明醫療費中的哪些藥品系非醫保用藥，以及非醫保用藥如何按照基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準賠付，故對被告拒絕支付1177.94元的主張，本院不予支持。根據特別約定，扣除免賠額100元后，余額10586.43元按賠付比例90%計算為9527.79元。③至于原告主張的配鏡費300元，因不屬于醫療費范圍，故本院不予認定。綜上，被告應在費用補償醫療保險金額內給付原告9527.79元，在定額給付醫療保險金額內給付原告500元，合計10027.79元。

江蘇省泰州市海陵區法院依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十四條、第二十三條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條之規定，判決如下：

一、被告中國人壽保險股份有限公司泰州市分公司于本判決生效之日起十日內給付原告劉會濤保險理賠款10027.79元。

二、駁回原告劉會濤的其他訴訟請求。

【法官后語】

本案爭議焦點主要在二個方面：

（1）保險責任中約定的“醫保標準條款”是否屬于無效條款？在人身保險合同和責任保險合同中，往往存在諸如“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的保險條款，實務中一般簡稱為“醫保標準條款”。因醫保標準條款對保險公司在賠償限額內的責任進行了限定，即保險公司對國家基本醫療保險標準以外的醫療費用不予賠付，則該條款符合免責條款的特征。既然屬于責任免除條款，則應按照《保險法》第十七條第二款的規定由保險人盡提示和明確說明義務。本案中，因該條款設置在保險責任的約定內，對于保險責任的約定應尊重雙方當時在訂立保險合同時的真實意思表示，且保險人在承保時收取的保費已經區分被保險人是否擁有社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率及賠付金額等方面予以區別對待，符合對價平衡原則。同時，保險人對該免責條款雖未通過加黑加粗或單獨提醒的方式進行提示，但其所舉“投保人及被保險人聲明”可以確認其對免責條款已盡明確說明義務，因明確說明義務大于提示，則應當視為其已盡提示義務。綜上，本案中的“醫保標準條款”對被保險人生效。

（2）不屬于醫保藥品名錄的人體器官源及其手術費應否賠付？原告因意外事故導致左眼角膜穿孔，其進行眼角膜移植的手術費為17229.99元。因人體器官源及其手術費用不屬于醫保藥品名錄，即無醫保范圍內的藥品進行替代，而該費用卻屬于原告治療必須產生的損失，則是否應當適用公平原則由保險人承擔賠償責任成為本案的關鍵。筆者認為，首先，人體器官源及其手術費因人體器官的稀缺性等特征而普遍較昂貴，適用公平原則要求保險人承擔賠付義務，則會使保險人所要承擔的風險處于不確定狀態，同時打破了保險人將來給付的保險賠償金與投保人在投保時支付對價之間的平衡，違反對價平衡原則。其次，《保險法司法解釋（三）》第十九條設定時基于的合理期待原則是基于被保險人的一般合理期待，投保人在為被保險人購買案涉保險時，系為了填補因傷害產生的醫療費損失，其目的是作為社會基本醫療保險的替代品，因此被保險人的一般合理期待即應在社會基本醫療保險標準內，而人體器官源及手術費不在醫保藥品名錄內，則要求保險人支付該部分費用不僅不符合保險人的合理期待，亦超過了被保險人的一般期待，容易引發道德風險。綜上，人體器官源及其手術費用因在醫保范圍內無同種類或同功能可使用的藥品替代，不屬于醫保標準內的費用，保險人可拒絕支付該部分保險金。