關節鏡下關節外操作治療頑固性網球肘*

李琪，李豹，趙章偉，楊國敬，蔡春元

（溫州醫科大學附屬第三醫院 骨科，浙江 瑞安 325200）

頑固性網球肘在骨科門診中并不少見，經過多次封閉和保守治療，6個月以上仍未見好轉的網球肘稱之為頑固性網球肘。對頑固性網球肘的治療，像其他關節部位外科手術一樣，也逐漸傾向關節鏡微創化。關節鏡下關節內操作治療頑固性網球肘為目前主流[1-4]；COLEMAN等[5]認為，目前的關節鏡下手術實際為通過關節內途徑處理關節外病變，會增加手術的時間，并有潛在的神經血管損傷風險。筆者行關節鏡下關節內操作治療頑固性網球肘的部分患者術后仍遺留殘余癥狀和肱骨外上髁的殘余壓痛。所以，筆者認為，關節內操作對肱骨外上髁及肌腱附著點并未完全直視，殘余癥狀和壓痛可能源自對肱骨外上髁清理范圍不夠。本研究設計術式：在肱骨外上髁壓痛點利用關節鏡技術首先進行關節外操作，然后再進行關節內探查清理。此術式操作更加直觀，相對安全，治療21例頑固性網球肘獲得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月－2017年11月連續收治頑固性網球肘患者21例（21例肘）。其中，男8例，女13例，年齡33～62歲，平均43歲；左肘9例，右肘12例，患者出現外側肘關節痛，靜息痛，握物無力感，曾接受保守及至少2次封閉（包括小針刀）等治療，保守治療時間7～41個月，平均15.0個月，效果差，影響患者的生活及工作；查體：Mills征（+），肱骨外上髁區域壓痛明顯；肱骨外上髁X線顯示正常或有毛糙感，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示外側異常高信號；術前術后評估資料完整。排除肘關節部位骨折、肘關節骨性關節炎及肘關節明顯活動障礙者。

1.2 手術方法

標記肱骨外上髁區域壓痛最明顯的部位；21例均予以全身麻醉；術中體位均為側臥位，患肢置于肘托上，上止血帶；標記肱骨外上髁、鷹嘴和內上髁等骨突及尺神經（圖1）。由肘后正中入路進鈍頭穿刺錐，沿皮下向外上達外上髁已標記的壓痛點處進關節鏡，在外上髁壓痛點上2 cm作操作入路（圖2），關節鏡下清理外上髁（圖3A）、逐步轉向外側，汽化刀緊貼骨質，切斷橈側腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB）等（圖3B），清理打磨毛糙骨質（圖3C），刨削器一邊刨削吸引變性組織，一邊逐步探進前側，進入關節前室（圖3D），換導向交換棒（圖3E），此原操作入路改為關節鏡觀察入路，進鏡觀察前室（圖3F），如有滑膜增生或游離體需要清理，可行近端內側入路作操作通道，或交換入路操作之（圖3G）。最后鈍頭穿刺錐再次進肘后正中入路，進入肱橈關節后方探查有無滑膜增生或皺襞形成，若有，予以清理（圖3H和I）。關閉切口，棉墊及彈力繃帶包扎，術畢。

1.3 術后功能鍛煉

術后無需固定，可即刻進行指、腕活動，術后2或3 d可進行肘關節全范圍活動；力量訓練或勞動術后3周內應避免，4～6周開始逐步進行。

圖1 術前肘部標記Fig.1 The elbow mark before surgery

圖2 在外上髁壓痛點的觀察通道和操作通道Fig.2 Observation channel and eration channel near the tenderness point of lateral epicondyle

1.4 觀察項目與方法

術后麻醉蘇醒后觀察患者是否有嚴重的神經血管并發癥，術后觀察有無皮膚壞死。由專人完成隨訪。術后第6個月詢問有無綜合握力減弱影響勞動工作。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Mayo功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）及壓痛點壓痛程度評價患者術前狀態；采用VAS評分、Mayo功能評分、壓痛點壓痛程度及滿意度等評價患者術后效果。VAS評分是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者根據自身疼痛在11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。Mayo功能評分包括：①疼痛：無（45分），輕度（30分），中等（15分），嚴重（0分）；②運動范圍（肘關節活動度）：運動弧100°以上（20分），弧50～100°（15分），弧50°以下（5分）；③穩定性：穩定（10分），中度不穩定（5分），極不穩定（0分）；④日常生活功能：梳頭（5分），吃飯（5分），個人衛生（5分），能對襯衫（5分），穿鞋（5分）。滿意度評估分3個等級，非常滿意：患者自覺無明顯疼痛，恢復原來勞動和工作；滿意：患者肘部偶爾感疼痛或不適，但進行勞動或重體力勞動仍有酸痛不適；不滿意：出現并發癥或肘部癥狀未得到解決。壓痛點壓痛程度以同一術者右手拇指近似相同力道按壓肱骨外上髁區域壓痛最明顯點引起患者疼痛，反應程度分4個等級：重度（3分），中度（2分），輕度（1分），無壓痛（0分）。

圖3 關節鏡下手術過程Fig.3 Arthroscopic procedure

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，VAS評分、Mayo評分及主要壓痛點壓痛程度術后與術前比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者切口均一期愈合，無神經損傷及皮膚壞死等嚴重并發癥。21例均獲隨訪，隨訪時間6～26個月，平均17.3個月。21例患者術后Mayo評分較術前增加，VAS評分較術前下降。壓痛點壓痛程度較術前下降。手術滿意度：非常滿意19例，滿意2例，不滿意0例，術后第6個月無綜合握力減弱影響勞動工作的主訴。見附表。

附表 患者手術前后療效比較 （n =21，分，±s）Attached table Comparison of curative effect before and after operation （n =21，score，±s）

附表 患者手術前后療效比較 （n =21，分，±s）Attached table Comparison of curative effect before and after operation （n =21，score，±s）

時間 VAS評分 Mayo功能評分 壓痛點壓痛程度術前 4.45±1.27 62.61±7.98 2.75±0.47術后 0.53±0.59 93.62±5.27 0.31±0.49 t值 16.23 -20.51 15.54 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

網球肘，其病理改變非炎癥，更傾向于血管纖維增生和肌腱退變。目前認為，網球肘疼痛產生的主要來源是ECRB腱的起點周圍[6]。有研究認為，在網球肘中，ECRB總是受累，指總伸肌（extensor digitorum communis，EDC）在35%的病例中受累，而橈側腕長伸肌（extensor carpi radialis longus，ECRL）很少受累[7]。臨床上網球肘的手術治療中有一種常用的方法，即為松解橈側腕短伸肌在肱骨外上髁的附著點[8]。關節鏡手術能全面把握關節內情況并作出相應處理，其創傷小，恢復快，切口更加美觀，有著傳統切開無法比擬的優勢[9-10]。但不處理關節內病變，患者術后會遺留不適癥狀。頑固性網球肘的關節鏡手術目前主要以關節內操作為主流，從近端內側入路進鏡，觀察外側關節囊，然后破開關節囊或從破裂的關節囊進入，尋及ECRB及其在肱骨的附著點，切斷并清理變性肌腱；但ECRB肱骨附著點偏向外后，從近端內側入路是很難看清肱骨附著點全貌的[2]，而且EDC和ECRL處于被忽略狀態，操作上依賴于劃痕試驗原則[7]（認為單純的刨削器清創就能使一些病變的組織輕易地被清除而留下不完整但質量好的健康肌腱組織）。因此，近端內側觀察通道下的清理顯得盲目和大致估計。COLEMAN等[5]認為，目前的頑固性肱骨外上髁關節鏡下手術實際為通過關節內途徑處理關節外病變，會增加手術的時間，并有潛在的神經血管損傷風險。而關節鏡下關節外操作類似于傳統切開的微創化，在較早前的國內外文獻均有提到，對肱骨外上髁肌腱附著點的處理，關節鏡通道和操作個體差異較大[11-12]。

筆者認為，關節內操作的部分術后患者仍遺留肱骨外上髁周圍的部分壓痛及殘存癥狀，究其原因可能是關節內操作的肱骨外上髁部位清理范圍不夠。臨床上頑固性網球肘患者在肱骨外上髁的壓痛部位也有差異，有些偏前，有些偏后；筆者認為，偏前的關節內操作處理ECRB效果較好，偏后的可能累及EDC和ECRL，關節內操作范圍不夠，遺留壓痛和殘存癥狀。筆者從患者肱骨外上髁壓痛最明顯處著手，通過清理打磨皮質解決此處的變性組織，繼而切斷ECRB肌腱等附著點，進一步刨吸變性組織，這樣解決了作為主要矛盾的關節外操作；在刨削器刨吸過程中逐步探進前室，換導向棒進鏡觀察，若有滑膜增生等異常情況，則鏡下視野中由外向內建立近端內側入路進行操作或觀察，最后進行肱橈關節后方探查清理，這樣解決了作為次要矛盾的關節腔內操作。關節內外各步驟及轉換點操作均在關節鏡視野內，在操作上相對安全。關節內操作首先要建立近端內側入路，但有的醫院鈍頭穿刺錐混用于膝肩肘踝、過于粗大（一般使用4 mm，30°關節鏡）或有些女性患者骨骼較小，一次性建立近端內側入路的成功率較低，多次的穿刺易造成組織損傷。優先進行關節外操作在一定程度上避免了此類情況，且手術開始前不需要用生理鹽水注射擴張肘關節，節省了手術時間。進行關節內探查時由ECRB附著處切斷點附近探入前側，進鏡觀察，需要操作時在鏡下視野內由外向內建立近端內側入路。關節外操作完成后從內側入路觀察外側關節囊似乎還是完整的，這說明之前的操作的確是在關節外進行，從邏輯上也說明單純關節內操作內側觀察通道下無法清理得現在這么徹底。從21例頑固性網球肘的手術實踐上，治療效果明顯，治療后VAS評分、Mayo評分和主要壓痛點壓痛程度均較術前明顯改善，無不滿意病例，無綜合握力減弱影響勞動工作的主訴。從麻醉方式看，全身麻醉能創造良好的肌松效果，手術結束即刻判斷神經有否損傷。在具體手術操作上，在關節外部分采用低水壓，可將進水閥門打開一半或更少，以避免皮下膨脹；注意及時止血保持視野清晰；在進行切斷ECRB肌腱附著點和刨吸變性組織操作上，汽化刀及刨削刀口均應大部或斜大部對著骨質面，刨削刀口斜背靠變性肌腱，這樣能刨吸進不健康變性組織，避免誤傷健康組織，在接近遠側操作時要避免誤傷外側副韌帶，必要時做內翻試驗，鏡下觀察組織緊張度變化。SOIHEIM等[4]認為，關節內操作時動作要謹慎，在進行切斷ECRB肌腱附著端附近時，汽化刀尖端要能被清晰看到，刨削器在去除變性組織時要帶著很小的吸引力，垂直于肌腱方向來回小范圍擺動；而判斷變性組織的依據，一是根據鏡下觀察的信息，二是依據劃痕試驗原則。筆者認為，SOIHEIM等[4]的關節內操作經驗在關節外操作時也應該被吸取和借鑒。

綜上所述，筆者以肱骨外上髁壓痛處為首先著手點，利用關節鏡在關節外處理關節外主要病變，在完全視野下清理變性組織、切斷ECRB肱骨附著點和打磨骨皮質等，然后處理關節內次要病變，臨床效果滿意，比通過單純關節內途徑處理關節外病變更為直觀、安全、易操作。