雜交手術治療賁門失弛緩癥術后食管瘺1例*

梁寶磊 ，蔡慶勇 ，梁貴友 ，魏豪 ，石珂 ，邵長海 ，湯陽 ，陳安平，王磊，徐剛

（1.遵義醫學院附屬醫院 胸外科，貴州 遵義 563000；2.黑龍江省林業第二醫院，黑龍江 伊春 153100；3.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550000）

食管瘺是食管手術的常見的并發癥，一般給予充分引流和營養支持等方式待瘺口自行閉合。但賁門失弛緩癥手術后肌層切開分離僅剩黏膜及黏膜下層，血運差，自行愈合時間較長，而引流不暢會出現積液包裹、分隔，感染癥狀持續，必要時仍需要手術及內鏡等方式干預。本文將1例賁門失弛緩癥術后食管瘺患者應用雜交手術的方式進行診治?，F報道如下：

1 臨床資料

患者 女，66歲，因“賁門失弛緩癥術后食管瘺4 d伴發熱”入院?；颊咭蜷g斷吞咽困難2年就診當地醫院，經上消化道造影檢查確診為賁門失弛緩癥，行胸腔鏡heller術。術后一般狀況較好，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無發熱，排氣正常。術后第4天行食管造影檢查未見明顯瘺口，即開始口服流食，第2天開始出現發熱癥狀、引流管引出黃白色膿汁，經禁食禁飲、營養支持、抗感染4 d后發熱癥狀無緩解，復查胸部CT見胸腔內出現包裹性膿胸而來本院。入院查體：體溫：38.4℃，脈搏：110次/min，呼吸24次/min，血壓：110/70 mmHg。叩診左胸下部呈濁音，聽診左肺下呼吸音弱。胸腔閉式引流管2根（1根術中留置于食管床，另1根于術后出現膿胸時放留置于后肋膈角處）。胸部CT示食管中上段擴張，食管下段顯示不清可見多個包裹性積液影，胸腔內見弧形、梭形水樣密度影，左肺見斑片狀密度增高影，臟層及壁層胸膜增厚，左胸壁軟組織腫脹、積氣，右胸腔內見少量液體密度影，左側多個包裹性液氣胸，左肺壓縮性肺不張，左下肺實變，見圖1。入院后第2天行手術治療，麻醉后先行胃鏡檢查，示賁門上3 cm處可見約0.3 mm瘺口；于第6肋間切開皮膚長約15 cm，進入胸腔探查：肺與胸壁粘連嚴重，可見稚嫩的纖維板，鈍性分離粘連，游離肺組織，清除肺表面稚嫩的纖維板，打開包裹的積液腔，完整將肺從胸壁游離出現，清除所有膿液及稚嫩的纖維板。游離至食管床，胸腔注水，胃鏡下食管充氣找到瘺口（位于食管裂孔上約2 cm處）漏氣嚴重。胃鏡下鈦夾夾閉瘺口，再次試水已無漏氣。切開膈肌，制作長約3 cm×15 cm的膈肌補片，近端游離至食管裂孔處，將補片翻折后覆蓋瘺口，并與附近的縱隔胸膜縫合，填補瘺口?？p合膈肌后再次胃管充氣試水，無漏氣。胃鏡引導下留置胃管、十二指腸營養管，胸腔留置引流管，術畢。術后給予抗感染、胃腸減壓、營養支持治療，患者咳嗽、發熱癥狀緩解。術后第4天復查胸片見左肺膨脹良好（圖2），術后第7天復查上消化道造影見無食管瘺的表現（圖3），即開始口服流食，進食后無發熱、反酸、惡心和嘔吐等癥狀，逐漸過渡至普食。術后15 d復查胃鏡見瘺口已愈合（圖4），此時引流管引出液均為淡黃色胸水，復查胸部CT見肺膨脹良好，拔出引流管，患者康復出院。

圖1 入院時胸部CT掃描Fig.1 Chest CT scan upon arrival

圖2 術后第4天胸部X線檢查Fig.2 Chest X-ray imaging at day 4 after operation

圖3 手術后第7天上消化道造影檢查Fig.3 Upper gastrointestinal imaging at day 7 after operation

圖4 術后第15天胃鏡檢查Fig.4 Gastroscopy at day 15 after operation

2 討論

賁門失弛緩癥是臨床常見疾病，一般采取胸腔鏡或腹腔鏡下heller術及近年來開展的經口內鏡肌層切開術治療，術后食管瘺是常見的術后并發癥，給予充分引流、營養支持等方式待瘺口自行閉合[1-3]。但賁門失弛緩癥手術后肌層切開分離僅剩下黏膜及黏膜下層，血運差，自行愈合時間較長，而引流不暢會出現積液包裹、分隔，感染癥狀持續，營養支持所帶來的治療周期長、花費巨大。治療效果無法完全肯定，必要時仍需要其他方式干預。經胃鏡食管支架置入術覆蓋食管瘺口是一個比較理想的措施，但由于瘺口過分接近賁門，支架置入后可能導致患者持續嘔吐和疼痛等癥狀，患者耐受不佳。故是否在短期內手術介入修補瘺口是醫師所考慮的問題。一般食管瘺由于食管肌層的存在行瘺口縫合修補可取得比較好的效果，但賁門失弛緩癥術后瘺口處僅剩下黏膜及黏膜下層，縫合及修補瘺口后再次出現瘺的可能性極大，食管瘺一般合并膿胸，感染癥狀嚴重，治療周期長、花費高、治療效果不肯定，極易造成醫患糾紛。而常規的開胸探查因胸腔內包裹、粘連、縱隔炎癥和食管床暴露不良，也導致尋找、修補瘺口困難。

本科采取雜交手術方式，術中行胃鏡輔助可起到重要作用[4]：①尋找瘺口：由于瘺口較小，胃鏡可定位瘺口處；開胸探查暴露食管床后胃鏡輔助充氣試水，瘺口自然暴露出來，也可防止漏掉其他的食管瘺口；②關閉黏膜層[5]：一般的食管瘺因為存在食管肌層，術中縫合、修補可關閉瘺口，但賁門失弛緩癥術后肌層已被切開、分離，瘺口表面已無肌層，故單純縫合修補瘺口再次發生食管瘺的可能性極大，胃鏡下行鈦夾夾閉瘺口是一種簡易而方便地閉合黏膜層措施，但由于無食管肌層保護僅關閉黏膜層仍有可能再次出現食管瘺，故必需補片食管瘺口外覆蓋加固食管薄弱區域；③加速黏膜愈合：由于術后第7天上消化道造影檢查發現了金屬影，而術后第15天胃鏡檢查發現瘺口已愈合，故考慮瘺口處愈合后鈦夾自行脫落。鈦夾關閉了瘺口，可減少膿胸及消化液的干擾，加速黏膜層瘺口處愈合；④測試瘺修補的可靠性：在手術結束后，胃鏡下充氣試水可檢測瘺修補的情況，漏氣仍存在則考慮有未處理的瘺口，可一次性解決該情況；⑤胃鏡下引導放入胃管及十二指腸營養管，放置位置可靠、安全。術后給予胃腸減壓、腸內營養，促進患者快速康復。胃鏡下關閉了黏膜的瘺口，仍需手術處理胸腔內的問題：①胸腔感染：食管瘺后胸腔表現為急性膿胸的癥狀，行膿胸擴大清除術，徹底打通胸腔內分隔、清除胸腔內大量的膿液及稚嫩的纖維板，充分引流，促進肺的膨脹恢復肺功能；②胸腔內自體補片覆蓋瘺口：胸腔內游離至食管床，在胃鏡輔助下尋找瘺口的位置，由于僅剩下黏膜及黏膜下層，血運差，僅行食管黏膜鈦夾閉合后再次出現食管瘺的可能性極大，故需行補片覆蓋，加固薄弱的食管黏膜。因此，自體補片覆蓋加固薄弱區域考慮為治療食管瘺手術成功的最關鍵部分，而一般的補片有人工補片，也有自體補片，食管瘺后出現胸腔感染，感染狀態下應用人工補片覆蓋或用生物膠粘連可能會因為胸腔感染而導致修補失敗，再次出現食管瘺。自體補片如膈肌補片因血運良好，是一個不錯的選擇，切開膈肌，制作長約3 cm×15 cm補片，補片的近端達食管裂孔處，將補片完整覆蓋瘺口，與周圍縱隔胸膜縫合，完整覆蓋瘺口，可將瘺口與胸腔分隔，減少了胸腔的感染。

雜交手術的概念是近年來提出的，是一種解決常規手術局限性問題的辦法，以全局的思想解決問題，在常規手術中加用介入或內鏡的方法輔助，以增加手術的可靠性，提高手術的治療效果，減少術后的并發癥。因此，筆者在今后處理問題的時候將時刻考慮雜交手術的思想。這一思想隨著現代醫療的發展會不斷進步，當考慮常規手術無法完全治愈疾病的時候，尤其是非計劃二次手術時考慮用雜交手術的辦法去治療患者。用雜交手術的方法處理賁門失弛緩癥術后食管瘺帶來了一種新的處理食管瘺的方法，此方法可擴展到其他的食管瘺的治療，隨著例數的增多，此法的優缺點將會再次報道。