完全機器人腹腔鏡腹膜后入路活體供腎切取術的臨床應用

肖建生，鄢業鴻，張成，文武，李劍鋒，時軍，王共先

（南昌大學第一附屬醫院 1.肝膽移植外科；2.泌尿外科，江西 南昌 330006）

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法[1]，但供體器官來源短缺是器官移植面臨的最大難題。活體器官捐獻作為器官來源的一種補充，已經廣泛應用于臨床。由于器官捐獻者的特殊性，除術前充分地評估外，手術的安全性及減少手術對供體的創傷必須得到足夠的重視。自2002年HORGAN等[2]報導了第1例機器人輔助活體供腎切取術后，越來越多的中心開始嘗試此種手術方式，其有效性和可行性得到認可[3-4]。我國機器人手術開展較晚，但近年來發展非常迅速。本院在機器人腹腔鏡腎切除的基礎上，2017年1月開展完全機器人腹膜后入路活體供腎切取術，取得很好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例供體均為女性，與受體均為母子關系，年齡分別為47、49和49歲；供體術前評估符合“中國活體供腎移植臨床指南（2016版）”標準[5]，術前通過嚴格的醫學篩查、倫理委員會審查及親屬關系證明。根據雙腎腎小球濾過率檢測指標及腎臟血管成像結果（動脈解剖）等選擇供腎。供腎的選擇優先選取腎小球濾過率較低一側和單支動脈供應的腎臟，同等情況下左側腎臟優先選取。本次報告的病例包括2例左側供腎和1例右側供腎，術前腎血管成像均未發現血管變異，術中發現有1例有一支副腎動脈。術前做好家屬及供者的解釋工作，以取得理解和配合。

供體基本情況：3例供體均為女性，年齡分別為49、47和49歲，體質指數分別為23、20和25 kg/m2，供腎分別獲取左腎、右腎和左腎，除第3例供體術中發現一支副腎動脈外，其余供體腎動脈、靜脈均為單支，無血管變異。

1.2 手術方法

所有患者均常規采用全麻后氣管插管并留置導尿。采用側臥位（圖1），將腰部抬高。手術入路均采用經腹膜后入路。手術時首先置入鏡頭Trocar及內鏡，并在內鏡直視下將其他Trocar及相關器械置入，各個Trocar之間至少相隔8 cm，以降低操作機械臂時產生的碰撞。3例手術均置入4個Trocar穿刺點。

1.2.1 建立后腹膜腔 參照Hasson開放技術構建后腹膜腔[6]。首先在腋后線第12肋緣下1 cm處作一豎切口，長度以術者食指可以探入為宜。然后向兩側鈍性分離后腹膜脂肪。接著置入球囊擴張器，向其中充入800 ml空氣，將后腹腔空隙撐開，取出擴張器。

1.2.2 Trocar的定位 以左側機器人腹膜后入路手術為例，各Trocar定位（圖2）。在腋后線第12肋緣下1 cm處置入一個8 mm機器人專用金屬Trocar，將第二個8 mm機器人專用Trocar置于鎖骨中線和腋前線之間與之平行的位置。將12 mm鏡頭Trocar置于兩個機器人專用Trocar連線的中線處，且與兩者之間的距離超過8 cm，同時形成120～135°的夾角。在下腹部置入12 mm輔助Trocar，其與鏡頭Trocar及第二個Trocar之間的距離超過8 cm，但不能與第2個Trocar處于同一縱軸線。利用球囊擴張器成功構建后腹膜腔，在B孔和A孔分別置入鏡頭Trocar和機器人1號臂Trocar，充入CO2氣體維持氣腹壓力在12～14 mmHg，建立人工氣腹。經B孔將鏡頭沿30°向上的方向插入，在直視下將吸引器置于機器人1號臂Trocar（A孔）內，將腹膜后脂肪和腹膜返折處充分游離，在D孔位置置入機器人2號臂Trocar，于C孔位置將助手Trocar置入。

圖1 供體側臥位并腰部墊高Fig.1 The donor is in a lateral position with a high lumbar cushion

圖2 Trocar的定位Fig.2 Trocar positioning

1.2.3 機器人定泊 將機器人從患者頭端推移到手術臺旁進行定泊，使得鏡頭與目標物處于同一方向。擺放好手術中所需器械，將鏡頭調整為30°向上。將腹膜后脂肪清除，使得腎周筋膜、腹膜返折和腰大肌等后腹膜結構充分暴露。接著將鏡頭調整至30°向下方向，進行操作。

1.2.4 手術步驟 手術步驟同傳統腹腔鏡活體供腎切取手術。首先將Gerota筋膜用超聲刀打開，遠端游離至輸尿管遠端及髂血管交界處，近端將腎蒂游離，在背側將腎動靜脈充分游離并結扎其屬支。接著，用超聲刀將腎脂肪囊打開后，沿腎包膜表面將腎臟背側、腹側和上下極游離，暴露腎門腹側。供腎輸尿管、動靜脈游離完成后，在Trocar B和C之間做一切口，以助手手掌能進入為宜。予布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚暫時關閉切口。隨后在腔鏡下依次離斷輸尿管、腎動脈及腎靜脈，腎動、靜脈近心端用兩枚Hemo-lock夾閉。助手快速打開切口，取出供腎交由灌注組進行體外灌注。見圖3。

圖3 手術步驟同傳統腹腔鏡活體供腎切取手術Fig.3 The surgical procedures are the same as those of laparoscopic nephrectomy

1.3 研究指標

記錄供者的手術情況（手術總時間、中轉開放情況、術中出血量、供腎熱缺血時間及供者術后并發癥等），觀察受者移植腎功能恢復時間。

2 結果

3例手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間分別為115.0、140.0和120.0 min，術中出血量分別為85、50和110 ml，供腎熱缺血時間分別為2.0、2.5及4.0 min，術后第3天撥除術區引流管，所有供體均在術后第5天順利出院，未出現手術相關并發癥。移植腎均在血流開放后2.0 min內泌尿，而移植腎功能恢復時間分別為術后第7天、第4天和第6天。

3 討論

活體親屬供腎腎移植是目前器官短缺情況下一種有效的補充，其移植效果也得到了廣泛認可[7]。由于移植供體的特殊性，如何保證手術的安全及減輕供體的損傷，一直是移植界關注的重點。目前，腹腔鏡取腎的安全性及可行性已經得到證實，并且，已成為活體供腎切取的一種常規手段[8]。近年來，機器人手術已經廣泛應用于外科各個領域，自2002年開展第1例機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取后[2]，已經有多個單位陸續開展此種手術，該技術的臨床應用被認為是安全、可行的，并且對供體是有益的[9]。有學者認為，機器人技術與腹腔鏡技術相比沒有明顯的優勢[4]。但更多的學者認為，機器人手術至少有以下5方面的優勢[10-11]：更高級的解剖設備、縫合和打結更容易操作、更準確地移植物保護、外科醫生學習曲線更快以及手術醫生更舒適。除此之外，機器人技術器械操作更靈活、3D放大術野更清晰，這也是腹腔鏡無法比擬的。

本組在腹腔鏡活體供腎切取和機器人腹腔供腎切取的基礎上，開展完全機器人腹膜后入路供腎切取術。采用腹膜后入路的優勢在于[12]：首先，未破壞腹膜保留其結構的完整；其次，手術操作在腹腔外對腹內臟器的干擾最小，同時也極大地避免了操作不當所致腹腔器官損傷或因手術操作后所導致的腸粘連等并發癥。該入路由于操作空間狹小，Trocar的布局位置顯得更為重要。若Trocar的位置布置不合理，容易出現機器臂和助手所持的器械產生碰撞，增加手術難度或使手術無法順利進行。根據先前大量的機器人腎切除手術經驗，筆者發現，所有操作孔之間應相隔至少8 cm，且鏡頭孔（B孔）與第一（A孔）及第二（D孔）操作孔的角度保持在120～135°最為適宜；若其夾角過小，將增大機械臂在體外的碰撞概率；而夾角過大，手術器械將無法抵達相應部位使得手術無法進行，如游離腎上極等。供腎游離完成后，開始做供腎取出切口。在鏡頭通道（B孔）與助手器械通道（C孔）連線間做切口，長度夠助手伸入手術區為宜。而后予以布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚暫時關閉切口，接著完成輸尿管、腎動脈和腎靜脈的離斷，助手將供腎迅速移出后行離體灌注。此法可以有效地縮短供腎的熱缺血時間并降低腎臟損傷。行腎動脈和腎靜脈離斷時，近心端予Hemo-lock雙重鉗夾，避免因脫落引起大出血。

移植腎取出的切口選擇一是取出方便，二是兼顧美容。既往經腹腔途徑機器人供腎切取術，一般選擇下腹部正中切口或經恥骨聯合上緣的橫切口[9-10]。這種切口不離斷肌肉，創傷小，并且隱蔽在下腹部，有較好的美容效果，但此類切口不適合腹膜后入路。若選擇左、右下腹部切口，潛行腹膜外游離到達術區，游離距離則相對較長。為了獲取方便、盡量縮短熱缺血時間，筆者設計從鏡頭通道與助手器械通道之間做切口，長度以助手手掌剛能伸入為宜。在供腎完全游離準備離斷各管道前做切口，予布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚暫時關閉切口，隨后在腔鏡下依次離斷輸尿管、腎動脈及腎靜脈，助手快速打開切口，取出供腎交由灌注組進行灌注。這樣可以有效地縮短移植腎的熱缺血時間，減少損傷，保證供腎的質量。

3例手術均順利完成，術中、術后未出現手術相關的并發癥，供體均短時間恢復出院，移植物功能均在1周內恢復正常。3例供體隨訪半年，各項檢查指標均正常。在實施手術過程中筆者發現，相比腹腔鏡而言，機器人手術視野更穩定、顯露更佳，組織游離更靈活、精準，但對腎血管長度地保留不如開放手術，特別是右腎地獲取，腎靜脈預留的長度過短會增加植腎時的難度。再有就是高昂的手術費用，很多家庭難以接受，這也是制約該技術在活體供腎獲取中的主要問題之一。