腹腔鏡下前列腺癌根治術中保留尿控和性功能的臨床研究

魏澎濤，喬保平，張寒，孫建濤，李小輝，韓興濤，呂文偉

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院 泌尿外科，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科，河南 鄭州 450052）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）為泌尿外科常見的癌癥之一，是全世界范圍內發病率排名第二及致死率排名第六的男性惡性腫瘤[1]。目前，腹腔鏡下前列腺癌根治術已成為各醫療中心的標準術式[2]，但這種標準術式，其術后發生尿失禁及性功能障礙的比例較高[3-5]。因此，筆者在標準腹腔鏡前列腺癌根治術的基礎上，通過術中對盆底及尿道解剖結構的保留與重建完成改良腹腔鏡下前列腺癌根治術，獲得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取鄭州大學附屬洛陽中心醫院2014年1月－2017年9月因前列腺癌行腹腔鏡前列腺癌根治術、且術后病檢報告結果為前列腺癌的患者53例。其中，行腹腔鏡下標準術式24例、改良術式29例。兩組患者手術均由腹腔鏡技術熟練的同一組醫師團隊完成。病例選擇標準：①經直腸前列腺穿刺活檢證實為前列腺癌；②臨床分期T2c及以下，無轉移；③無明顯相關手術禁忌證；④術前勃起功能正常。所有患者均觀察和記錄手術時間、術中失血量和術后引流量，隨訪記錄術后第1、3和6個月尿控及勃起功能情況，勃起功能情況采用勃起功能國際問卷（the international index of erectile function questionnaire，IIEF-5）評估，總分25分，得分越低，表明勃起功能越差。兩組患者體質指數（body mass index，BMI）、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）和年齡等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 常規組 麻醉成功后，患者頭低腳高位，臀部墊高，常規消毒鋪巾。取臍下約2 cm切口，建立腹膜后間隙。將10 mm穿刺器置入并建立氣腹，置入鏡頭，腹腔鏡監視下于臍下兩橫指的腹直肌外側緣分別放置12 mm穿刺器，右側髂前上棘內側緣兩橫指放置5 mm穿刺器。置入手術器械，沿疏松結締組織充分游離膀胱前壁并向下游離至前列腺尖部和恥骨聯合。切開盆筋膜。顯露并離斷恥骨前列腺韌帶，用V-Lock縫線縫扎陰莖背深靜脈復合體。于前列腺膀胱交界處分離膀胱頸，切開并離斷膀胱頸。分離精囊腺及輸精管，提起精囊，打開狄氏筋膜，仔細分離直腸前列腺間隙，離斷雙側輸精管。結扎并離斷雙側前列腺側韌帶。離斷陰莖背深靜脈復合體。顯露尿道前壁，在前列腺尖部離斷尿道，移除前列腺。完善止血，V-Lock縫線雙針連續縫合法吻合膀胱頸及尿道，留置F20三腔氣囊尿管。留置盆腔引流管。將切除前列腺裝入取物袋擴大穿刺孔后取出，關閉前列腺穿刺孔。術中切除組織送常規病理檢查。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups （±s）

組別 BMI/（kg/m2） 年齡/歲 PSA/（ng/ml）常規組（n =24） 25.1±1.5 62.4±8.6 13.2±1.5改良組（n =29） 24.2±1.3 60.7±9.5 14.6±1.3 t值 1.47 1.82 1.32 P值 0.110 0.091 0.124

1.2.2 改良組 在常規組的基礎上做了如下改良：①盡可能保留更長的膜部尿道；②保留呈漏斗狀的膀胱頸；③保留恥骨前列腺韌帶；④術中注意保護肛提??；⑤術中游離前列腺尖部和后側部時，應注意對神經血管束的保護；⑥重建尿道前壁及后壁組織。

1.3 監測指標

①手術時間；②術中出血量；③術后引流量；④切緣陽性率；⑤術后尿控情況；⑥術后性功能恢復情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組病例數據樣本使用兩獨立樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者監測指標比較

兩組患者在手術時間、切緣陽性率和住院時間等方面均無明顯差異（P＞0.05），改良組術中失血量及術后引流量均較常規組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者術后尿控恢復情況比較

改良組術后第1、3和6個月尿控情況均優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組勃起功能恢復情況比較

改良組術后第1、3和6個月勃起功能恢復情況均優于常規組，差異有統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者監測指標比較Table 2 Comparison of monitoring indicators between the two groups

表3 兩組患者術后尿控恢復情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative recovery of urinary control between the two groups n（%）

表4 兩組不同時間點IIEF評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of IIEF scores at different time points between the two groups （score，±s）

表4 兩組不同時間點IIEF評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of IIEF scores at different time points between the two groups （score，±s）

組別 術前 術后第1個月 術后第3個月 術后第6個月常規組（n =24） 17.5±0.8 12.6±0.3 13.1±0.4 14.2±0.4改良組（n =29） 17.7±0.9 13.7±0.2 15.6±0.6 17.4±0.5 t值 0.41 2.39 12.31 18.97 P值 0.845 0.021 0.000 0.000

3 討論

前列腺癌是泌尿外科最常見的腫瘤之一，腹腔鏡前列腺癌根治術已成為我國醫療機構治療前列腺癌的主流術式[6-7]，系目前所采用的標準術式。但其術后發生尿失禁及男性性功能障礙的比例較高，嚴重地影響了患者術后生活質量及家庭和諧。筆者通過手術積累及查閱文獻，在標準術式的基礎上對關鍵手術步驟進行了改良。

有研究表明，功能尿道長度的保留對早期尿控有明顯的改善作用[8-9]，PAPAREL等[10]通過磁共振觀察前列腺癌行根治手術患者術前、術后的尿道長度發現，術中保留的功能性尿道越長，術后早期尿控恢復率越高。1992年KLEIN等最早報道保留膀胱頸在前列腺癌根治術中的運用，并認為這樣可以提高術后的早期尿控效果[11]。目前，該方法在國內外已被多數醫療中心采用，獲得理想效果。STOLZENBURG等[12]報道，尿道周圍支撐組織結構的保留對早期尿控有較好的改善作用，恥骨前列腺韌帶和肛提肌對維持尿道穩定具有關鍵作用。TWARI及HURTES等[13-14]認為前列腺切除后對尿道周圍組織進行重建、最大可能地恢復患者術前的組織解剖結構，對于提高術后早期控尿率同樣有非常重要的作用。

筆者制定具體改良措施如下：①分離前列腺與尿道時，緊貼前列腺尖部銳性，從而盡可能保留更長的膜部尿道；②術中正確辨認膀胱肌纖維，分離膀胱頸時，用剪刀銳性分離，仔細將膀胱頸部肌肉纖維從前列腺分離，解剖出近端尿道，并于此處離斷膀胱頸，保留呈漏斗狀的膀胱頸；③保留恥骨前列腺韌帶；④術中注意保護肛提肌，在剪開前列腺側面的盆內筋膜返折部之前，將前列腺向對側擠壓，向外推開肛提肌纖維，保護肛提肌筋膜，從而可以保護肛提肌和肛門括約肌及其神經分布；⑤術中游離前列腺尖部和后側部時應注意對神經血管束的保護，緊貼前列腺筋膜進行銳性分離，這樣可以更好地保護血管神經束；⑥重建尿道前壁及后壁組織，尿道前壁的重建是指將恥骨前列腺韌帶、盆腔內筋膜及肛提肌組織結構給予重新縫合處理[15]。尿道后壁重建是將膀胱后壁狄氏筋膜與尿道桿狀括約肌分層縫合，避免前列腺切除之后尿道向遠端回縮，同時后壁重建可以改善因術中尿道后壁支撐組織解剖連續性中斷導致的術后尿控功能下降[16]。

本研究中患者年齡、BMI和術前PSA等一般資料均無明顯差異，手術均由同一組腔鏡技術熟練的醫師團隊完成，兩組患者之間具有可比性。研究結果顯示，兩組患者在手術時間、切緣陽性率和住院時間等方面比較均無明顯差異，但改良組術中失血量及術后引流量明顯較常規組少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。筆者認為，這與改良手術強調了手術的標準化、解剖性有關，手術層次清晰，手術中對周圍組織損傷更小，同時改良術式降低了膀胱頸尿道吻合口張力，有利于創面更快愈合。改良組術后第1、3和6個月尿控情況均優于常規組，差異具有統計學意義，這與筆者參考多位學者經驗后強調尿道周圍組織重建技術有關。通過對尿道前壁組織的重建將尿道括約肌及尿道固定在解剖學正常位置，同時支撐尿道前壁；通過對尿道后壁組織的重建為尿道后壁提供支撐作用，同時提高了盆底及括約肌的張力；從而達到改善術后尿控率的目的。改良組術后勃起功能恢復情況也優于常規組，筆者認為，這與術中強調對盆底結構的保留、對血管神經束的保護以及對尿道周圍支撐組織的保留及尿道周圍組織的重建有關。

綜上所述，腹腔鏡下改良前列腺切除術通過對盆腔結構與尿道周圍組織的保留與重建，能有效保留且較早恢復患者術后排尿功能，且能較好地保留術后性能力，值得廣泛推廣應用。