內鏡下膽總管取石術后膽總管結石復發的危險因素及擇期膽囊切除術對復發的影響

蘇秀麗，鄭玉峰，張英劍

[河南科技大學第一附屬醫院（河南科技大學臨床醫學院） 消化科，河南 洛陽 471003]

經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）廣泛用于膽總管結石治療[1]，但EST后膽總管結石復發率很高（3.0%～24.0%）[2]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療單純膽囊結石的重要方法[3]，但EST膽總管取石術后，LC能否減少膽總管結石復發率，尚無定論[4]。本研究旨在探討ERCP+EST膽總管取石術后膽總管結石復發的危險因素，以及擇期LC對膽總管結石復發的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2008年9月－2012年9月在河南科技大學第一附屬醫院住院的膽總管結石患者，入選標準[5]：①ERCP檢查前，均經腹部B超、腹部CT和（或）磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查明確為膽總管結石；②年齡在18～75歲；③ERCP聯合EST膽總管取石術，膽總管結石經膽道造影證實完全取出；術后2～13 d，合并膽囊結石患者，擇期行LC。排除標準[5]：①存在治療禁忌，如心肺肝腎重要臟器嚴重病變者；②肝內膽管結石或膽管狹窄；③發生明顯出血、穿孔、膽瘺和急性胰腺炎等嚴重并發癥者；④妊娠、哺乳期婦女、精神病患者；⑤合并膽系惡性病變；⑥不能完成隨訪者。入選患者由3名固定的、有經驗的高年資醫生討論通過。296例患者中7例未完成隨訪，共289例患者入選。其中，男142例，女147例，年齡51～75歲，平均（62.1±11.1）歲，術后隨訪5年。膽總管取石術后6個月內膽總管出現結石定義為膽總管結石復發[5]。按是否復發分為復發組63例，男33例，女30例，年齡50～75歲，平均（62.3±11.6）歲；無復發組226例，男109例，女117例，年齡51～74歲，平均（64.1±9.1）歲。兩組在年齡、性別、吸煙史、體質指數（body mass index，BMI）方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。按是否行LC分為LC組95例，男43例，女52例，年齡50～73歲，平均（60.6±10.3）歲；無LC組194例，男99例，女95例，年齡52～75歲，平均（63.3±9.3）歲。本研究經河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會批準（批號：20080102），并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者先行ERCP，插管成功后留取膽汁送檢，隨后造影，根據實際情況行EST或柱狀球囊擴張，予取石網籃、球囊取出膽總管結石，結石巨大者碎石后再行取石，取出的結石送實驗室定性，術畢造影證實無結石殘留后放置鼻膽管。術中記錄結石的數目及大小、膽總管直徑、有無壺腹周圍憩室及乳頭和憩室之間的位置關系[6]。術后常規予以抗炎、抑酸、止血、抗感染和抑制胰酶分泌等治療，術后注意復查血淀粉酶及觀察腹部體征變化，觀察鼻膽管的膽汁引流量及顏色。ERCP術后2～13 d擇期行LC，采用三孔法，操作方法同常規[6]。

1.2.2 隨訪 隨訪期限5年，術后1、3和6個月消化內科門診復診，每年至少行血生化、腹部B超檢查1次，并且長期保持電話暢通。出現黃疸和腹痛等癥狀的患者及時來院行肝功能和MRCP檢查，結石復發者再次行ERCP檢查及取石治療。

1.3 觀察指標

納入日期為膽總管取石術后開始；無復發持續時間，為納入日期到膽管結石復發或到最后一次就診日期[5]。記錄以下數據：性別、年齡、BMI、膽囊切除史、總膽紅素水平、黃疸和壺腹周圍憩室情況；使用熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）藥物情況；膽道狹窄、膽管成角（≤145°）、膽總管直徑；結石的性質、數量和大小；機械碎石、鼻膽管引流情況，ERCP次數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料構成比的比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸進行危險因素分析，Kaplan-Meier分析復發率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LC組和無LC組患者的特征和ERCP表現比較

289例患者中，膽總管結石復發時間（27.1±14.6）個月。大多數266例（92.0%）患者ERCP聯合EST膽總管取石術后服用UDCA。95例（32.9%）擇期行LC（LC組），194例（67.1%）無LC術（無LC組）。兩組在性別、總膽紅素水平、黃疸、膽總管直徑、結石的數量、大小和類型、機械碎石、ERCP次數方面和無復發持續時間相比差異無統計學意義（P=0.059～0.463）。見表1。

2.2 ERCP+EST后膽總管結石復發組與無復發組的臨床特點

復發組與無復發組相比：膽總管直徑分別為（17.7±3.7）和（15.5±4.4）mm；膽總管結石直徑≥15 mm例數分別占41.3%和16.8%；壺腹周圍憩室例數分別占61.9%和13.7%。差異均有統計學意義（P=0.007～0.011）。結石成分分類，289例膽總管結石患者中，132例（45.7%）是膽色素結石。在復發組膽色素結石（40例，63.5%）比膽固醇結石（26例，41.3%）更常見。年齡、性別、BMI、總膽紅素水平、是否有黃疸、經內鏡膽總管取石術后是否應用UDCA藥物、擇期LC、機械碎石、ERCP次數方面兩組相比較差異無統計學意義（P=0.054～0.439）。見表2。

表1 LC組和無LC組患者的特征和ERCP表現比較Table 1 Comparison of characteristics and ERCP findings between the LC group and non-LC group

2.3 膽總管結石復發的危險因素分析

2.4 LC組與無LC組Kaplan Meier分析

LC組與無LC組5年跟蹤隨訪，累計膽總管結石復發率分別為24.5%和26.1%，差異無統計學意義（P=0.219）。見表 4。

表2 ERCP+EST后膽總管結石復發組與無復發組的臨床特點比較Table 2 Comparison of clinical characteristics and ERCP findings between the recurrence group and the non-recurrence group after ERCP+EST

表3 膽總管結石復發的危險因素分析 例（%）Table 3 Risk factors for recurrent choledocholithiasis n（%）

表4 膽總管結石的復發率在LC組及無LC組中的比較 %Table 4 Comparison of cumulative recurrence rates of common bile duct stones between the LC group and non-LC group %

3 討論

不同的研究報告指出[7-8]，ERCP聯合EST行膽總管取石術后膽總管結石復發的危險因素可能包括：膽囊切除術、機械碎石、膽總管擴張、壺腹周圍憩室、膽總管成角（≤145°）、膽汁淤滯、膽道狹窄和乳頭狹窄等。本研究發現，膽總管直徑≥15 mm和存在壺腹周圍憩室是ERCP+EST膽總管取石術后膽總管結石復發的危險因素。擇期行LC不是膽總管結石復發的危險因素。

研究報道指出[9]，膽總管直徑≥15 mm是膽總管結石復發的危險因素。膽總管取石術后，由于膽總管管壁長期的慢性炎癥與纖維化使管壁彈性減弱，膽管擴張。壺腹周圍憩室擠壓膽總管末端Oddi括約肌，致使Oddi括約肌機械梗阻或運動障礙，結果使膽汁淤滯與膽道細菌感染發生率增加，也成為膽總管結石復發的潛在危險因素[10]。本研究發現，膽總管直徑≥15 mm和壺腹周圍憩室是膽總管取石術后膽總管結石復發的危險因素，與有關研究相一致[9-10]。此外，較大結石往往需要機械碎石術，機械碎石術可能增加復發的風險，甚至有一些不能取凈的小結石碎片可能成為石巢，形成大結石，導致反彈[11]。在本研究中，未發現大結石和機械碎石術是復發的危險因素。

膽總管結石分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。原發性膽總管結石形成于膽總管內，而繼發性膽總管結石來自于它形成的原始地點，膽囊或（和）肝內膽管。原發性膽總管結石可以在膽囊切除術幾年后形成，大多數是膽紅素結石[5，12]。相反，繼發性膽總管結石通常來自膽囊，是膽固醇結石[5，8]。最近的研究表明，預防性膽囊切除術并沒有減少膽總管結石復發率或膽管炎發生率，復發性膽總管結石通過ERCP聯合EST膽總管取石后，發現大多是膽紅素結石[13]。在本研究中，LC組膽總管結石復發率和無LC組沒有明顯不同。膽囊切除術和膽管結石復發率并無相關。研究中發現膽紅素結石多于膽固醇結石，膽紅素結石通常形成于膽總管，而不是從膽囊遷移，也解釋了擇期LC不減少膽總管結石復發的原因。

文獻報道指出[14]，膽囊結石的患者較非膽囊結石或膽囊切除術患者膽道并發癥的發生率高。另一項研究表明[15]，膽囊結石和非膽囊結石患者，膽總管結石的復發率差異無統計學意義。本研究表明，ERCP聯合EST膽總管取石術后，5年跟蹤隨訪，擇期行LC組和無LC組膽總管結石的復發率無差別。西方白人大多數膽總管結石很可能來源于膽囊結石的遷移，而亞洲人膽總管結石大多是膽總管原發結石[5]。UDCA目前用于膽石癥的治療，特別是輕度癥狀的（即無胰腺炎、膽囊炎或膽管炎）和小結石患者（＜10 mm），以及膽囊功能正常運行的膽固醇結石[16]。但亞洲人與白人結石成分不同，膽色素結石在國人中并不罕見，膽色素結石在腹部X線影像上，射線容易透過[14]。目前的研究中，白人使用UDCA治療膽固醇結石占多數的膽總管結石有療效，但對亞洲人來說，用UDCA治療膽囊結石完全溶解率較低[5]，目前的研究還顯示，使用UDCA藥物沒有明顯減少膽總管結石復發率，因為膽色素結石是亞洲人最常見的膽總管結石類型，這可能是由地理和種族差異造成的[5]。

綜上所述，膽總管直徑≥15 mm和壺腹周圍憩室存在是內鏡下膽總管取石術后復發的危險因素。膽總管取石術后預防性膽囊切除術不會減少膽總管結石復發率，需要多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實，從而為膽總管結石復發問題提供更好的預防和治療措施。