內鏡下金屬鈦夾對比藥物治療上消化道出血療效的Meta分析

李茜，高鵬，杜翔

（陜西省咸陽市中心醫院 1.消化內科；2.普通外科；3.神經內科，陜西 咸陽 712000）

消化道出血屬于消化內科的急癥，可由多種原因引起，往往病情危急，嚴重時可出現休克，甚至死亡。上消化道出血屬于消化道出血中比較常見的類型，迅速、有效、安全的止血是挽救患者生命、降低死亡率和改善預后的關鍵。近年來，伴隨臨床內鏡技術發展，因其創面小和操作簡便等優勢得到臨床普遍推廣，且于內鏡輔助下常與金屬夾、藥物注射和電凝等方式結合，但選擇何種止血方案臨床報道不一，爭議較激烈[1-2]。內鏡下噴灑藥物和內鏡下金屬鈦夾止血是內鏡止血的常見治療方式，故本文通過Meta分析對兩者療效及安全性進行系統性的評價，旨在為今后臨床治療提供更多客觀的循證學依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Web of Knowledge、CNKI、Cochrane圖書館對照試驗注冊庫、萬方數據庫，時間從建庫到2017年12月的文獻，并且對入選研究的參考文獻進行擴大檢索，必要時與文獻作者聯系以獲得相關資料。檢索詞：中文檢索詞“金屬鈦夾”“藥物注射”“止血”“內鏡”及英文檢索詞“hemoclip”“drug injection”“hemostasis”“endoscopic”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①公開發表的關于內鏡下金屬鈦夾對比藥物注射治療上消化道出血的臨床對照研究；②語種為中文或英文；③研究指標包括止血有效情況、止血72 h再出血情況和轉外科手術情況等。

1.2.2 排除標準 ①綜述、文摘、講座、個案報道、書信類；②未涉及或較少涉及本文所需觀察指標的文獻；③同一臨床研究早期的發表文獻。

1.2.3 文獻數據提取及質量評估 通過兩名評價員獨立篩選試驗，提取數據。如果出現分歧，通過討論或者由第三者解決。對入選的文獻采用Jadad評分標準進行質量評價[3]：總分≤2分為低質量文章，≥3分為高質量文章。

1.3 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0版軟件進行統計分析；對同類研究的各亞組進行Meta分析，如納入研究各亞組之間無異質性（I2＜50%，P＞0.05），則采用固定效應模型，反之存在異質性，則采用隨機效應模型。計數資料計算比值比（）值及其95%可信區間（CI）。以P＜0.05為差異具有統計學意義。為保證Meta分析結論的穩定性，一同進行敏感性分析。

2 結果

2.1 符合納入條件的文獻資料

根據檢索式及檢索詞，最初共檢索出72篇文獻，剔除重復文獻10篇，經閱讀題目、摘要和入選文獻評價標準及對文獻的要求，排除41篇文獻：其中12篇病例分析，6篇屬于護理體會，9篇研究聯合療效，8篇文獻未設對照組，6篇文獻未涉及本文所需資料，可能符合標準的有21篇文獻；經閱讀全文，14篇文獻提取資料較少，最終入選7篇文獻共704例病例進行分析（圖1）。納入文獻Jadad評分均≥3分，為高質量文獻。納入文獻的一般情況及文獻特征見表1。

2.2 不同指標的綜合評估

2.2.1 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率比較 7項研究[4-10]全部納入上消化道出血止血有效情況，共納入704名患者，各研究資料具有同質性（P=0.350，I2=11%），采用固定效應模型計算，合并OR^（95%CI）=5.74（3.28，10.04），結果顯示，鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率差異具有統計學意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血有效率更高。見圖2。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

表1 納入研究的一般情況及文獻特征Table 1 The general situation and the literature characteristics of included studies

圖2 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血有效率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of effective rate between the hemoclip and drug group

2.2.2 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率比較 7項研究[4-10]全部納入上消化道出血治療72 h再出血情況，共納入704名患者，各研究資料具有同質性（P=0.380，I2=6%），采用固定效應模型計算，合并 OR^（95%CI）=0.24（0.14，0.43），結果示鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率差異具有統計學意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血72 h再出血率低。見圖3。

2.2.3 金屬鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉外科手術率比較 有6項研究[4-9]納入治療上消化道出血轉外科手術情況，共納入575名患者，各研究資料具有同質性（P=0.820，I2=0%），采用固定效應模型計算，合并 OR^（95%CI）=0.14（0.05，0.37），結果示鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉外科手術率差異有統計學意義（P＜0.05），提示鈦夾組治療上消化道出血轉外科手術率低。見圖4。

圖3 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血72 h再出血率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of rebleeding rate after 72 h between the hemoclip and drug group

2.3 敏感性分析

分別采用固定效應模型和隨機效應模型估算各研究合并后的數值，結果顯示，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 發表偏倚分析

用漏斗圖對文獻進行發表偏倚分析，結果提示上消化道出血止血有效率、72 h再出血率、轉外科手術率研究文獻均對稱分布，表明發表偏倚較小。見圖5。

圖4 鈦夾組和藥物組治療上消化道出血轉外科手術率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of surgical operation rate between the hemoclip and drug group

圖5 漏斗圖Fig.5 Funnel plot

3 討論

上消化道出血屬于臨床上的常見病，起病急、病情發展迅速、病死率高，病因較為復雜，常見于急性胃黏膜病變、消化性潰瘍及腫瘤患者。近年來，上消化道出血的發病率呈逐漸上升趨勢，常規藥物保守治療主要采用抑酸藥物和止血藥物，對于出血量不多、無手術指征的患者可取得較好的效果。其雖能暫時控制出血，但短期再出血率較高且對動脈性出血無效。手術治療上消化道出血存在創傷性較大、術后并發癥多的缺點。隨著內鏡技術的不斷發展，采用電子內鏡輔助下金屬鈦夾、藥物注射和電凝等方式治療上消化道出血，已逐步在臨床得到應用，但選擇何種止血方案臨床報道不一，爭議較激烈[1-2]，內鏡下噴灑藥物和內鏡下金屬鈦夾止血是內鏡止血的常見治療方式，故本文檢索相關文獻并進行Meta分析，對兩者療效及安全性進行系統性的評價。

上消化道出血發生率呈不斷上升趨勢，加之此病發病急、病情危重，患者于短時間內失血量較多，積極實施迅速、有效、安全的臨床治療對疾病的控制及患者預后的改善有十分重要的作用[11-12]。故本研究選取治療有效率、72 h再出血率和轉外科手術率進行Meta分析，來探討內鏡下鈦夾治療上消化道出血的療效，以便為今后臨床治療提供更多客觀的循證學依據。

本文Meta分析結果發現，內鏡下金屬鈦夾止血與內鏡下噴灑藥物相比，有效率更高，72 h再出血率低和轉外科手術率均較低。內鏡下應用金屬鈦夾的優勢在于：這種方法實質為物理治療性質，主要將病灶出血點與周圍附近的組織通過鈦夾夾閉時的機械力量而鉗緊、壓迫血管，起到一種類似于外科對血管結扎、縫合的作用，能有效阻斷血流，進行止血。因此，止血效果更加可靠、穩定，術后再出血的風險低[13]。并且與外科手術比較，具有創傷小、簡便、快速和準確的優點。但是，也需要嚴格把握金屬鈦夾止血的適應證，對于出血點直徑＞3 cm者、惡性潰瘍及動脈出血導致的消化道出血不適宜選用該方法止血[14]。

綜上所述，應用內鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的療效優于藥物注射止血，并且能降低再出血率及外科手術率，值得臨床應用。