自體肌皮瓣植入治療慢性結核性難治性膿胸(附12例報告)

瞿冀琛 李佳琪 謝博雄 姜格寧 董佳生

結核性膿胸(tuberculous empyema)是由結核分枝桿菌感染胸膜腔，并產生膿性滲出液聚集引起的疾病。在胸腔積液涂片或培養中常可發現抗酸桿菌，如果患者病因診斷延誤或沒有得到及時有效的治療會形成慢性膿胸[1]，部分患者經保守治療和外科手術治療均無法治愈，就發展為慢性結核性難治性膿胸。主要分為兩類：一類既往有肺部結核病灶切除史，術后出現支氣管胸膜瘺(BPF)等并發癥發展而來；另一類無既往手術史，由結核性膿胸發生繼發混合感染并進一步發展而來。

圖1，2 前胸壁開窗術后，換藥保持膿腔表面干凈，直徑>3 mm的瘺口行特種封堵器置入術 圖3，4 肌皮瓣充填前后的情況比較。圖3顯示術前開窗術后左前胸壁缺損和殘腔；圖4顯示術后1個月左胸殘腔完全被移植的腹直肌肌皮瓣充填，胸壁缺損修復，移植肌皮瓣存活，色澤與周圍皮膚略顯不同，傷口愈合良好(坐位)

慢性結核性難治性膿胸需要行外科手術進行治療，以往多采用胸廓成形術，由于存在諸多弊端，上海市肺科醫院近幾年已很少采用，代之應用肌皮瓣植入治療慢性結核性難治性膿胸。茲總結我院應用自體肌皮瓣植入治療慢性結核性難治性膿胸的經驗，報道如下。

資料和方法

2004年1月至2017年12月共有12例慢性結核性難治性膿胸患者于我院行自體肌皮瓣植入治療。均為男性；中位年齡52.5歲(26.0～65.0歲)。7例因肺結核病變既往曾行肺切除術(大部分為外院手術，其中2例為全肺切除)，術后發生并發癥；其中5例手術開窗時發現存在BPF，引流等保守治療無法治愈，再行胸壁開窗，經過長期換藥。其余5例無最初手術史，因慢性結核性難治性膿胸經引流等保守治療無效，肺無法復張，進行了開窗換藥。患者臨床治療資料見表1。

確診為慢性結核性難治性膿胸后，治療主要分3個階段。

第一階段(打開膿腔)：行前胸壁開窗術。切除局部2～4根肋骨，皮膚邊緣內翻、縫合在壁層胸膜上，充分暴露膿腔。以后每天應用擰干的抗生素紗布換藥(0.25%新霉素、滅滴靈和慶大霉素交替換藥)，換藥時間甚至長達79個月。消除膿胸引起的發熱等急性全身癥狀，保持膿腔表面干凈。外院轉入的經歷長時間換藥的患者，小的BPF多已愈合(圖1～3)。

第二階段(消滅膿腔，關閉BPF)：直徑>3 mm的BPF瘺口行特種封堵器置入術。筆者既往應用常規房間隔封堵器，但效果欠佳，遂自行研制謝氏封堵器(記憶合金封堵器，上海形狀記憶合金材料有限公司出品)。根據每例患者瘺口特征定制記憶合金封堵器，緊密固定封堵器于瘺口，氣管鏡氣管內檢測放置部位良好。術后當天部分患者自感不漏氣，繼續每天胸腔換藥。5例患者術后2個月復查，膿腔內注水均完全不漏氣(圖1，2)。

直徑<3 mm的BPF瘺口，通過換藥大部分瘺口可自愈。另一些不能自愈者于肌皮瓣填充當天用4-0 proline線縫閉，隨后用肌皮瓣縫合加固。注水檢查無漏氣。

無瘺患者不需經此階段處理。

第三階段手術前進行三聯(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺) 規范的抗結核藥物治療3個月以上[2]，術后維持用藥12個月。耐藥結核病患者的用藥依據藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果進行調整。

表1 12例慢性結核性難治性膿胸患者的臨床治療資料

第三階段(自體肌皮瓣移植或移位術填補膿腔)：全麻下半側臥位，洗凈膿腔，盡可能刮除腔內膿苔及壞死的肉芽組織，充分游離周圍胸部局部肌肉，適當切除覆蓋在膿腔上的肋骨及壁層胸膜纖維板，徹底止血。既往有同側手術史者，切除帶皮膚的腹直肌肌皮瓣(包括左側腹直肌、腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚)或對側背闊肌肌皮瓣，同時盡可能長地離斷需要吻合或轉位的動、靜脈，移植肌皮瓣與同側胸背血管吻合，填充開窗處殘腔，檢測肌皮瓣血供，筆者稱之為肌皮瓣移植填充手術(圖3，4)。既往無同側手術史者，應用同側背闊肌(胸背血管、后外側切口遠處的扇形皮膚及其部分皮瓣)或胸大肌肌皮瓣，打隧道通過手術處血供欠佳組織，移位填充開窗處殘腔，旋轉后檢測肌皮瓣血供，筆者稱之為肌皮瓣移位填充手術。肌皮瓣與胸壁缺損的形狀相似，明顯較單純肌肉血供好。取肌瓣處的皮膚原位回填修補取肌處缺損，避免了在其他部位取皮而造成創傷。在肌瓣深處與瘺口處各放置1根多孔扁平管負壓吸引，肌皮瓣與游離的周圍胸部局部肌肉縫合，皮膚相對縫合。術后注意移植肌皮瓣保溫，3～5 d后逐步拔除引流管。

結 果

全組患者無死亡，術后均未發生呼吸道并發癥。5 d內順利拔除胸腔引流管，術后3～6周出院。中位隨訪時間9個月，1例因較大支氣管瘺口(>3 mm)未痊愈，膿胸局部復發(應用的是老式封堵器，2017年取出老式封堵器，開窗換藥后于非水腫期采用新型謝氏封堵器置入)；其余無膿胸復發和皮瓣壞死。患者均能參加輕度體力活動。

12例患者中，采用腹直肌肌皮瓣移植3例、背闊肌肌皮瓣8例、胸大肌肌皮瓣1例。移植或移位手術時，應用血管包括胸背血管10例、胸大肌血管1例、胸肩峰血管1例。移植與移位兩種術式在開窗至末次手術之間相距時間的中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]分別為13(9,16)個月、10(8,14)個月，兩者比較差異無統計學意義(秩和檢驗，P=1.00)；而移植與移位兩種術式行肌皮瓣填充手術所需時間的M(Q1,Q3)分別為8.3(7.7,9.1) h和6.0(5.9, 6.3) h，兩者比較差異有統計學意義(秩和檢驗，P=0.015)。

討 論

慢性膿胸的常見原因包括急性膿胸治療不及時或治療不當，如早期應用抗生素不當或急性膿胸引流不徹底；特異性的病原體感染如結核性膿胸、霉菌性膿胸；手術后膿胸如并發BPF、食管吻合口瘺和放療后的BPF、食管支氣管瘺，以及慢性肺部感染性疾病并發BPF等[3]。特別是肺部結核手術后并發BPF的發生率較高，大多數文獻報道多耐藥結核病手術切除后并發癥發生率為12%～30%，主要是BPF、膿胸、術后出血、呼吸衰竭及術后感染等，其中又以BPF為主，發生率為0%～30%[4]。上海市肺科醫院課題組報道并發癥發生率為25%，其中BPF發生率為16%[5]。上述患者大部分均會發展為慢性結核性難治性膿胸[5]。慢性結核性難治性膿胸并發BPF是一個慢性消耗性感染過程，治療時間長，患者一般營養狀況更差，免疫功能下降，肝功能多欠佳，易最終導致結核感染擴散，患者消耗癥狀較常規膿胸感染更為明顯。

Clagett和Geraci[6]在1963年提出：膿腔的干凈首先需進行胸腔開窗引流，每日換藥,當膿腔干凈后,再行抗生素溶液灌注后做胸腔關閉。遺憾的是在Clagett與Geraci的研究過程中仍然有12%～80%的患者會發生膿胸復發。并且，很多患者在經歷多次開窗、胸廓成形術后慢性膿腔仍然存在，復發的難題主要是因為對胸腔內腐敗物清除不完全和膿腔內存在死腔。雖然長期的胸壁開窗術也許可以阻止感染和膿毒血癥，但是給患者帶來的是終身換藥、劇烈疼痛、營養缺乏、生活質量低下，以及少數患者局部傷口的癌變。

慢性結核性難治性膿胸治療困難，主要原因是持續存在的膿腔、膿腔存在結核感染與混合感染，以及并發BPF[7]。治療的根本目的是控制包括結核感染在內的混合感染、消除膿腔、閉合BPF，以及控制結核性難治性膿胸產生的膿毒癥。

肌皮肌瓣植入術需要分期進行。肺切除術后支氣管瘺繼發膿胸，膿腔內有大量壞死物質、膿液，常有多種細菌混合感染。患者長期咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。在修復支氣管瘺之前，必須控制膿腔感染和出血。胸廓開窗術可能是最好的選擇。切除膿腔部位數段肋骨，充分暴露膿腔，長期用抗生素浸潤的紗布清洗創面，可以徹底控制感染，并使支氣管瘺口縮小乃至閉合。這些準備將為肌皮瓣植入手術的成功提供保障。

慢性結核性難治性膿胸用藥原則：根據臨床和藥敏試驗結果選用有效抗生素、術前術后加強全身支持治療。術前術后規則進行抗結核藥物治療是手術成功的重要保證，應該選用敏感藥物，并且三聯以上藥物進行規則抗結核藥物治療1年以上，可提高治愈率，防止復發。

常用的消滅膿腔方法有3種：(1)胸膜纖維板剝脫術和膿胸切除術，手術成功的關鍵在于肺充分復張，充填整個空腔，所以只有一部分患者適用；(2)胸廓成形術，這種手術損傷大，可導致嚴重的胸廓、脊柱畸形，患者精神壓力大并伴有遠期的心肺功能降低等一系列的麻煩，近來開展越來越少；(3)組織瓣填塞術，組織瓣通常包括大網膜、肌瓣、皮肌瓣。

對于大網膜，雖然有抗炎、局部免疫作用、吸收作用和血管新生作用，特別在膿胸、縱隔炎、縱隔膿腫、感染性胸壁缺損的治療中占據很重要的地位。但大網膜可能不適合于填補胸腔頂的較大的殘腔。這與大網膜的有限的體積和長度有關，并且在有腹部大手術史和網膜疾病史的患者是利用大網膜的絕對禁忌證。此外，腹膜炎、門脈高壓癥、大網膜血管閉塞癥、高位迷走神經切斷史的患者為利用大網膜的相對禁忌證。因此，應用自體肌皮瓣移植來治療慢性難治性膿胸成為了一個不錯的選擇。

自體肌皮瓣因其較大的體積和長度愈來愈受到重視。與肌瓣相比，肌皮瓣的優點表現在：(1)可以填充更大的膿腔；(2)術后肌皮瓣中的皮下組織長期保留，因此肌皮瓣更適用于修補BPF；(3)可以不必因胸壁皮膚缺損而植皮，但術后應定時觀察肌皮瓣色澤，及時了解血供情況。

不論自體肌皮瓣移植或移位植入治療慢性結核性難治性膿胸，均需保證動靜脈血流通暢和轉移到膿腔的肌皮瓣有活力，這是手術成功的關鍵[8]。術中還要注意使肌皮瓣緊貼膿腔壁，以利新生血管形成，徹底消滅膿腔。所以應當將肌皮瓣固定到膿腔壁上，尤其是膿腔頂部，因為重力作用肌皮瓣下沉，常導致頂部殘留空腔。術后2周內，患者應當限制患側上肢活動，防止血管吻合口損傷。

但是，單純的直接應用自體肌皮瓣填塞，因為瘺口較大會導致手術失敗。故對于存在BPF的患者，先關閉BPF瘺口成為決定手術成功的關鍵。既往應用的常規封堵器可以減小瘺口大小，但常常無法徹底封堵；這樣，胸腔將依然存在反復感染，隨后進行肌皮瓣填充往往不能成功。針對這一問題，筆者課題組對其進行了攻關，在開窗換藥、充分控制胸腔感染后，針對每例患者的瘺口特征，定制特種謝氏記憶合金封堵器；通過筆者的改進，克服了堵不緊、易移位等問題，提高了封堵器與支氣管間的貼壁性，封堵的成功率明顯提高。該封堵器可用于不同口徑的瘺口，如瘺口太小，可先行球囊擴張；也可用于不同長度(胸腔端到支氣管端的長度)的瘺口，筆者成功治愈過最長4 cm的瘺口。

將記憶合金支架特種材料、顯微外科技術、抗結核藥物治療、結核性膿胸傳統手術相結合，采用自體肌皮瓣植入治療慢性結核性難治性膿胸具有良好的臨床應用前景，該手術的成功開展將為更多結核性膿胸患者解除病痛。