病灶清除術治療結核性膿胸并發外周局限性肺結核病灶的效果觀察

韋林 劉玉鋼 朱昌生 吳莉 汪林寶 李潛 張會軍 魯增輝 丁超

結核性膿胸是常見的胸外科疾病，由結核性胸膜炎演變形成，是常見的肺結核類型。胸腔積液分隔、包裹、化膿、胸膜增厚、胸廓塌陷，甚至脊柱側彎，嚴重危害患者健康。胸膜結核分枝桿菌感染多數來源于肺內結核病灶[1]，因此，結核性膿胸并發肺結核在臨床中較為常見[2-3]。纖維板剝脫術是治療結核性膿胸的主要手段，文獻報道約12.8%～15.4%的患者行結核性膿胸纖維板剝脫術時，需要進一步行肺切除術治療肺內結核病灶[4-5]。在結核性膿胸手術中切除并存的肺外周局限性結核病灶，可選擇的手術方式有肺楔形切除術及肺結核病灶清除術等，但是肺結核病灶清除術治療此類患者的文獻鮮有報道。為此，筆者回顧性分析了2008年1月至2018年1月在西安市胸科醫院行手術治療的結核性膿胸并發外周局限性肺結核的患者資料，對比在結核性膿胸纖維板剝脫術中采用肺病灶清除術與肺楔形切除術治療外周局限性肺結核病灶的效果，分析病灶清除術的安全性和有效性。

對象和方法

一、研究對象

搜集2008年1月至2018年1月在西安市胸科醫院行纖維板剝脫術及肺結核病灶切除術治療的109例結核性膿胸并發外周局限性肺結核患者，男61例，女48例，平均年齡(31.5±9.4)歲。根據術中處理肺結核病變手術方式的不同分為肺結核病灶清除組和肺楔形切除組。其中病灶清除組29例，行結核性膿胸纖維板剝脫術并肺結核病灶清除術；楔形切除組80例，行結核性膿胸纖維板剝脫術并肺結核病變楔形切除術。兩組患者性別、年齡、體質量指數、膿胸范圍、肺部病變數目、有無衛星灶等比較，差異均無統計學意義(表1)，兩組患者具有可比性。

二、入組標準

(1)術后病理確診為結核性膿胸并發肺結核；(2)胸部CT掃描提示結核性膿胸并發肺外周類圓形或不規則結節狀結核病變，最大徑<3 cm，病灶數量≤3個；(3)行結核性膿胸病灶清除纖維板剝脫術的同時需切除肺結核病灶。

三、 排除標準

(1)肺外周病變空洞形成；(2)肺部病變周圍有大范圍斑片影；(3)耐藥結核病；(4)病變靠近肺門需行肺葉切除術。

四、方法

1.結核性膿胸纖維板剝脫術及肺結核病灶清除術：先行纖維板剝脫術，剝脫術完成后探查確定肺部病變位置后于肺表面切開病變，采用刮勺仔細刮除病變內壞死組織，碘伏消毒，反復沖洗創面；小支氣管漏氣者采用4號絲線縫合處理，再由底部嚴密縫合肺創面，必要時采用生物膜或生物膠加固；如有多個肺周結核病灶，可采用同樣方法一并處理。對于部分病變表淺、寬基底創面縫合困難者，修補小支氣管漏氣后，生物膜覆蓋并噴灑生物膠加固。

表1 各類臨床特征在兩組患者中的分布與分析

2.結核性膿胸纖維板剝脫術及肺楔形切除術：先進行結核性膿胸纖維板剝脫術，完成后盡可能大范圍松解肺組織，探查肺部病變位置，確定切除范圍，提起病變組織采用一次性切割縫合器完整切除肺部病變。

所有手術患者術前均進行2個月以上規范的抗結核藥物治療，抗結核方案參照相關指南進行[6-7]。患者術前體溫控制至正常，無乏力、盜汗等明顯結核中毒癥狀，痰抗酸桿菌涂片陰性；術后繼續按照上述方案進行規范的抗結核藥物治療12個月。手術操作由具有高級專業技術職稱的高年資醫師團隊施行。

圖1～8 患者，男，29歲。以“咳嗽、發熱1個月”入院，入院后在B超引導下行胸腔膿腫病灶穿刺，抽出膿性胸腔積液約400 ml，置管引流1月余，每天引流膿性胸腔積液約50 ml；經超聲引導皮穿刺胸膜病灶活檢病理報告提示為結核；B超提示胸膜增厚。行結核性膿胸纖維板剝脫術+肺結核病灶清除術。圖1～4為患者手術前胸部CT檢查圖像，其中圖1、2為相同層面肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見右肺下葉前基底段及外側基底段兩處類圓形高密度病變，邊界清楚，密度均勻；圖3、4可見右下胸腔積液。圖5～8為患者術后12個月停藥時胸部CT檢查圖像，其中圖5、6 與圖1、2為同一層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見右肺下葉前基底段少許纖維條索狀陰影，外側基底段病變消失；圖7、8與圖3、4為同一層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見少許胸膜增厚，胸腔內未見明顯積液

五、觀察指標

1.手術效果的判定：結核性膿胸術后治愈標準為：術后12個月胸部CT掃描提示肺組織應完全復張，充滿胸腔，無明顯積液；殘留少許增厚胸膜或胸膜粘連屬于正常。

2.肺部病變治愈標準：術后12個月行胸部CT掃描隨訪，提示原肺部病變消失，或殘留纖維條索狀高密度陰影；如原有衛星病灶，隨訪時顯示衛星病灶消失或纖維化。

六、統計學處理

結 果

一、病灶清除組與楔形切除組患者的治療效果

兩組患者共109例全部治愈，治愈率100.0%，術后無支氣管胸膜瘺、肺結核加重或播散、膿胸復發等嚴重并發癥發生。病灶清除組患者術后12個月行胸部CT復查，提示肺部病變部位僅存少許纖維條索狀影，未殘留明顯實質性病灶(典型患者見圖1～8)。所有患者術后繼續進行規范抗結核藥物治療(11.2±2.2)個月，隨訪1～3年，主要隨訪手段為對患者進行胸部CT檢查，部分患者目前仍在隨訪中。在兩組患者中，共有17例在切除的肺部病變周圍有衛星灶，其中病灶清除組5例，楔形切除組12例，經術后抗結核藥物治療均消失或纖維化。

二、 不同觀察項目在兩組患者圍手術期的對比分析(表2)

病灶清除組術后17例出現肺持續漏氣，楔形切除組術后63例發生肺持續漏氣，發生率分別為58.6%和78.8%，兩組差異有統計學意義(χ2=4.42，P=0.036)；經過持續胸腔閉式引流，所有漏氣均消失，兩組漏氣至漏氣消失時間差異無統計學意義(t=1.01，P=0.315)。術后帶管時間分別為(7.2±2.7) d和(8.2±2.3) d，差異有統計學意義(t=-2.01，P=0.046)。

表2 不同觀察項目在兩組患者圍手術期觀察結果的對比分析

病灶清除組和楔形切除組患者術后住院時間分別為(14.2±2.1) d和(15.1±1.9) d，差異有統計學意義(t=-2.15，P=0.034)；住院費用分別為(29 016.1±2299.7)元和(41 617.2±4244.5)元，差異有統計學意義(t=-15.17,P=0.000)，見表2。

討 論

結核性膿胸胸膜增厚或積液分隔、包裹，外科手術治療是唯一的途徑[8-9]。肺部結核病灶是結核性膿胸的主要感染來源[1]，因此結核性膿胸患者多并發肺結核，結核性膿胸手術中常常需要同時進行肺切除術切除壞死的肺組織。肺結核病變切除需要根據病變范圍的不同選擇術式，大范圍肺組織壞死、肺部病變較深的病變采用胸膜全肺切除術、肺葉切除術、肺段切除術處理，此種情況不在本研究討論之列；肺外周局限性病灶可采用楔形切除術或病灶清除術處理。楔形切除術是切除局限肺結核病灶常用的手術方式，操作相對簡單，安全性好；周逸鳴等[10]回顧性分析了815例肺結核手術患者資料，其中楔形切除術患者326例，一期手術治愈325例，治愈率為99.7%。病灶清除術是治療局限性肺結核病灶的另一種術式，陳曉軍等[11]和付裕等[12]采用病灶清除術治療空洞性肺結核，治愈率分別為96.6%和93.8%。對于結核性膿胸并發肺結核的復雜患者，王成等[3]報道了461例結核性膿胸手術患者的資料，其中70例結核性膿胸并發肺結核患者行纖維板剝脫術及肺切除復合手術，治愈69例。

結核性膿胸手術中同時進行肺切除術，面臨的安全性問題較多。首先，膿胸手術為感染性手術，肺切除后創面愈合需要相對清潔；其次肺切除后肺體積縮小、肺漏氣均可影響膿胸術后患者的恢復。有學者不建議在結核性膿胸手術中行肺切除手術，認為感染是肺切除手術出現并發癥的危險因素，可能會增加死亡率[13]。本研究中,病灶清除組及楔形切除組膿胸及外周局限性肺結核病灶的治愈率均為100.0%，可能與術前膿胸已經轉為慢性、肺結核病灶穩定，以及進行有效的抗結核藥物治療有關。另外，5例病灶清除術組患者病變周圍存在衛星灶，CT表現為小范圍斑片狀陰影，經有效抗結核藥物治療，病變均吸收或纖維化。

在本研究中，病灶清除組及楔形切除組手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義，病灶清除術及肺楔形切除術操作過程都較為簡單，肺楔形切除采用一次性切割縫合器，切割縫合一次完成，幾乎無出血；病灶清除術中發現肺結核病灶內以膿液、壞死組織為主，刮除過程中出血量不多，術中出血主要在纖維板剝脫術階段，同時結核性膿胸纖維板剝脫過程占用了大部分手術時間。

本研究結果表明，病灶清除組及楔形切除組術后肺漏氣發生率分別為58.6%(17/29)和78.8%(63/80)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)， 所有漏氣患者經胸腔閉式引流均治愈,但兩組患者胸腔閉式引流管留置時間差異有統計學意義(P<0.05),提示在降低漏氣發生率及縮短帶管時間方面病灶清除組有優勢。術后肺漏氣、支氣管胸膜瘺是手術后需要密切關注的并發癥。手術中術野有大量感染性病灶，病灶清除術創面仍有病菌殘留，切除后肺創面或切緣暴露于污染的胸腔內，可能會增加支氣管胸膜瘺等并發癥的發生率[14]。本組患者入選標準中將空洞性病變排除，即是考慮到空洞性病變一并處理可能會增加術后支氣管胸膜瘺的發生率，因為空洞性病變均與較大支氣管交通。在病灶清除手術中發現，病變內包含膿液和(或)干酪樣壞死組織，且直接刮除病灶并無明顯漏氣，可能與肺結核病變的病理機制有關。結核分枝桿菌感染肺部后，局部肉芽腫病變周圍形成纖維組織包膜，為機體限制結核擴散的保護機制[15]。因此，清除術中清除病灶時應在纖維組織包膜內清除，包膜外是正常肺組織，突破包膜可引起明顯漏氣。

在本研究中病灶清除組及楔形切除組術后胸腔內殘腔發生率分別為3.4%(1/29)和12.5%(10/80)。根據筆者的經驗，病灶清除術處理肺結核病灶對正常肺組織形態無任何影響，可能更有利于纖維板剝脫術后患者肺復張及消滅胸腔內殘腔；楔形切除術在切除病變的同時切除了部分健康肺組織，切緣還會對肺組織牽拉，會影響肺復張，更易造成術后胸腔內殘腔形成。本研究中兩組患者胸腔內殘腔發生率差異無統計學意義(χ2=1.05，P=0.305)，結果可能受樣本量影響，結論仍需更大樣本的研究證實。兩組患者術后住院時間病灶清除組短于楔形切除組。在醫療費用上，由于楔形切除術需要使用高值耗材一次性切割縫合器，楔形切除組住院費用達(41 617.2±4244.5)元，高于病灶清除組的(29 016.1±2299.7)元；故病灶清除術有利于減輕患者經濟負擔，尤其適用于經濟欠發達地區的貧困患者。

綜上所述，結核性膿胸并發肺組織外周局限性病變行肺結核病灶清除術安全、有效，手術效果與肺楔形切除術相當，在減少患者住院費用方面較肺楔形切除具有明顯優勢。本研究存在以下不足：(1)患者例數較少，對于手術效果、并發癥等方面仍需進行繼續研究；(2)為回顧性研究，對患者手術方式的選擇上不能排除存在偏倚；(3)病變清除手術理論上可以最大程度保留健康肺組織，但是術后隨訪中肺功能檢測結果缺失，未對兩種術式術后肺功能進行比較。