肺上葉切除術后胸內殘腔發生的危險因素及其對術后早期并發癥的影響

蔣鈺輝 申磊 戴希勇

肺上葉是肺結核好發部位，對局限于上葉的結核空洞、毀損肺、結核并發肺癌、曲菌球等結核病的后遺癥和并發癥，肺上葉切除術是一種有效的治療手段。相對于肺癌而言，肺結核、曲菌球等感染性肺病行肺上葉切除術后胸內殘腔的發生率較高，而與之相關的并發癥如肺漏氣、殘腔感染等是導致患者住院時間延長、住院費用增加的常見原因。筆者回顧性分析2014年10月至2017年10月武漢市肺科醫院外科行肺上葉切除術患者的臨床資料，對術后胸腔殘腔產生的危險因素進行分析，并總結其對術后早期并發癥的影響，為此類患者的術前評估與術后治療提供參考。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2014年10月至2017年10月武漢市肺科醫院外科行肺上葉切除術的80例患者的臨床資料，其中，原發肺惡性腫瘤者23例(28.75%)，感染性肺病者57例(71.25%)；男70例，女10例；年齡范圍23～73歲，平均(52.40±11.74)歲；56例患者具有肺功能檢測數據，34例患者未進行肺功能檢測或數據不完整。根據患者術后胸腔內是否發生殘腔分為有殘腔組(29例)和無殘腔組(51例)。(1)納入標準：①具備手術指征，且經胸腔鏡或常規開胸行肺上葉切除術者(肺癌患者術中加行系統性淋巴結清掃術)。②術前心肺功能評估無絕對手術禁忌證。③術前無器質性心臟病、肝硬化、四肢運動障礙等影響術后恢復的并發癥。(2)排除標準：①行肺部分切除術、支氣管袖式切除術、復合肺葉切除術、肺葉聯合肺段切除術者。②出現大咯血等行急診手術者。③并發糖尿病患者因數量太少，亦予排除。

二、術前準備

患者行術前常規檢查，并完善胸外科術前評估檢查，如心臟彩色多普勒超聲、肺功能、動脈血氣、纖維支氣管鏡、胸部CT增強掃描檢查等；疑似腫瘤患者需行顱腦CT掃描、腹腔臟器彩色多普勒超聲、骨正電子發射計算機體層攝影(ECT)等檢查。肺結核患者需經規范抗結核藥物治療至少6個月以上(耐藥肺結核患者為規范抗結核藥物治療1年以上)，待肺部病變局限和穩定后進行手術。肺曲菌球病患者術前需抗真菌治療至少2周以上。并發肺部感染者術前需抗感染治療至血常規及降鈣素原檢查正常。吸煙者術前需嚴格戒煙。營養不良者術前予以營養支持治療，使血清白蛋白>30 g/L，血紅蛋白(HGB)>100 g/L，電解質正常。

三、手術方法

全麻后行雙腔氣管插管，取健側臥位，經常規開胸或胸腔鏡行肺上葉切除術。常規開胸采用第5肋間后外側切口，胸腔鏡采用三孔法或單操作孔法。按標準操作流程行肺上葉切除術，病灶處胸膜致密粘連者于胸膜外游離，避免病灶破潰。術中行快速冰凍切片檢查，若為惡性病變，加行系統性淋巴結清掃術。術畢后于鎖骨中線第2肋間(胸腔鏡手術為腋前線第4肋間)及腋中線第7肋間各置引流管一根行持續胸腔閉式引流。手術標本除行病理檢查外，快速冰凍切片診斷炎性病變者取病灶內壞死組織行病原學檢查(革蘭染色、抗酸染色、普通細菌培養、真菌培養、結核分枝桿菌培養等)及分子生物學檢查(GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA、線性反向探針雜交法等)以指導術后治療。

四、術后處理

常規治療與護理同肺葉切除術后常規處理。胸腔引流液少于200 ml/d時拔除下胸管，上胸管需待無明顯肺漏氣時拔除。肺結核患者根據病史及病原學檢查結果，由結核科專家制定抗結核藥物治療方案及療程。肺曲菌球病患者術后以伏立康唑或伊曲康唑抗真菌治療3～6個月。肺惡性腫瘤患者恢復后轉腫瘤科行術后綜合治療。

五、觀察指標及評價標準

1.術后胸腔內殘腔的評價標準：患者于術后第7～14天行胸部X線攝影或CT掃描，若胸腔內殘腔體積大于患側胸腔容積的20%，即術側胸腔余肺上緣低于第3后肋水平，則視為發生術后胸內殘腔。

2.術后胸內殘腔發生的危險因素觀察指標：(1)一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、有無基礎肺部器質性疾病(肺結核纖維鈣化灶、肺氣腫、塵肺等)；(2)疾病與手術相關因素，包括原發病(感染性肺病與肺惡性腫瘤)、手術部位、手術入路、手術時間、有無全胸膜腔粘連；(3)肺功能指標，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、FEV1/FVC、每分鐘最大通氣量(MVV)。

3.術后胸腔內殘腔對圍手術期的影響指標：術后72 h引流量、術后拔管時間、手術重大并發癥發生率(如胸腔活動性出血、殘腔感染等)。

結 果

一、基本情況

80例肺上葉切除者中，原發肺惡性腫瘤者23例(28.75%)，感染性肺病者57例(71.25%)。感染性肺病患者中肺結核21例(36.84%)、支氣管結核并發肺不張2例(3.51%)、肺曲菌球病24例(42.10%)、支氣管擴張8例(14.04%)、機化性肺炎2例(3.51%)。并發基礎肺器質性疾病患者57例，其中肺結核纖維鈣化灶31例(54.39%)、肺氣腫23例(40.35%)、塵肺3例(5.26%)。80例患者行左肺上葉切除術30例(37.50%)，右肺上葉切除術50例(62.50%)；胸腔鏡手術26例(32.50%)，常規開胸手術54例(67.50%)。術中探查見全胸膜腔粘連者35例(43.75%)，無或局限性胸膜粘連者45例(56.25%)。術后發生胸內殘腔者29例，發生率為36.25%。

二、術后胸內殘腔發生的危險因素分析

單因素分析結果顯示，術后有殘腔組與無殘腔組相比原發病、基礎肺部器質性病變、手術時間、全胸膜腔粘連、FVC、FEV1、MVV等差異均有統計學意義；年齡、性別、吸煙史、手術部位、手術入路、FEV1/FVC等差異均無統計學意義(表1)。進一步的logistic分析顯示，有全胸膜腔粘連和FEV1<1.85 L是導致患者術后發生胸腔殘腔的危險因素(表2)。

三、術后胸內殘腔對術后早期并發癥的影響

術后發生胸內殘腔者72 h引流量[M(Q1,Q3)]為1380(1010，1635) ml，明顯高于未發生者的920(630，1150) ml，差異有統計學意義(U=351.00，P<0.05)；術后發生胸內殘腔者拔管時間[M(Q1,Q3)]為15.0(11.5，25.0) d，明顯較未發生者[9.0(7.0，10.0) d]延長，差異有統計學意義(U=215.50，P<0.05)。術后早期發生手術重大并發癥者4例(5.00%)，均為發生術后胸內殘腔者；其中殘腔感染3例，遲發性胸腔活動性出血1例。

討 論

肺切除術后出現胸腔內殘腔這一現象在臨床上并不少見，但國內外相關文獻報道較少，也沒有統一的判斷標準和定義，其原因可能是因為這是一種術前可以預料到的狀況，大多數沒有臨床癥狀，除非并發感染，或者出現有癥狀的大殘腔[1]。Solak等[2]遵照氣胸的臨床處理原則，認為殘腔體積大于患側胸腔容積的20%者具有臨床意義，可定義為術后胸內殘腔。他們通過分析不同肺部疾病手術后各時期胸內殘腔的發生率時發現，肺切除術后第1天胸腔內殘腔的發生率為41.4%，其中62.1%的患者經治療后胸內殘腔可在1周后吸收，認為術后胸內殘腔是一個動態變化的過程，術后隨著時間的延續，其發生率逐步下降。由于術后1周仍然存在胸內殘腔會導致持續性肺漏氣、殘腔感染等延長患者住院時間或需再次處理的并發癥，因此，筆者觀察的是術后7～14 d胸腔內殘腔的體積大于患側胸腔容積的20%者。為了方便臨床判斷，筆者將術后7～14 d影像學檢查見余肺上緣低于第3后肋水平作為術后胸內殘腔的判斷標準。

表1 行肺上葉切除術患者發生術后胸內殘腔的單因素分析

表2 肺上葉切除術術后發生胸內殘腔危險因素的logistic回歸分析

肺切除術后胸內殘腔的代償機制包括余肺代償性的擴張、縱隔移位、肋間隙縮窄、膈肌上抬等，而術后早期起主要作用的是肺的代償性擴張和縱隔移位。由于胸膜頂的錐形解剖結構，余肺在重力的影響下難以擴張填充胸膜頂，這是肺上葉切除術后容易出現胸內殘腔的原因之一。如果患者并發限制肺擴張(肺氣腫、炎性肺病等)及縱隔移位(放化療史)的基礎疾病，術后胸內殘腔更容易出現。Solak等[2]的研究證實了這一觀點，他們分析認為肺上葉切除術及上中葉切除術的術后胸內殘腔發生率明顯高于肺中、下葉切除術，且在發生術后胸內殘腔的患者中，13.8%的患者因嚴重持續性肺漏氣(prolonged air leak，PAL)或殘腔感染需再引流或者二次手術。Elsayed等[3]研究顯示，肺切除術后發生PAL的患者中68%為肺上葉切除術，肺上葉切除術是PAL的獨立危險因素之一，其原因主要是肺上葉切除術更容易發生術后胸內殘腔。

本次研究結果顯示，全胸膜腔粘連與FEV1<1.85 L是肺上葉切除術后發生胸內殘腔的危險因素。筆者分析，上述危險因素引起術后胸內殘腔的機制主要有以下3個方面：(1)胸腔再粘連。本次研究對象中，原發病為感染性肺病者占71.25%，有基礎肺部器質性疾病者中54.39%為肺結核。據筆者觀察，肺結核、肺曲菌球病等感染性肺病常并發全胸膜腔粘連，這可能與并發胸膜炎有關。全胸膜腔粘連者，術中松解粘連時易損傷胸膜導致肺漏氣，松解后的粘連帶內纖維素彌漫附著胸膜上，導致胸膜正常解剖結構和生理功能被破壞，在術后早期患側很快再次形成胸膜粘連，此時余肺因肺漏氣或順應性差而未擴張移位至胸膜頂，從而發生術后胸內殘腔[4]。(2)肺順應性差。研究表明，FEV1降低是導致PAL的重要獨立危險因素[5-6]，原因可能是FEV1降低主要見于并發有肺部器質性疾病(如慢性阻塞性肺疾病、肺結核等)患者。肺部器質性疾病可引起肺實質的病理性改變和氣道阻力增加，一方面可降低肺順應性，限制肺擴張，另一方面使肺損傷及肺切緣創面難以愈合而持續漏氣。肺擴張受限與肺漏氣均可限制余肺的擴張和移位，使殘腔難以被余肺填充，導致發生術后胸內殘腔。(3)纖維素束縛：這種機制主要與全胸膜腔粘連有關。松解胸膜粘連后，纖維素附著于胸膜表面，可對肺形成束縛效應，限制肺的擴張。除此之外，筆者臨床觀察發現，廣泛附著纖維素的胸膜去纖維化與再吸收功能明顯下降，術后早期胸腔血性滲液形成凝血塊附著于肺表面，進一步限制肺的擴張。

本次研究中發生術后胸內殘腔的患者術后拔管時間[M(Q1,Q3)]為15.0(11.5，25.0) d，較未發生者術后拔管時間延遲，其主要原因就是PAL。肺切除術后PAL發生的原因目前尚不明確，可能與肺實質與胸膜損傷修復機制有關[7]。筆者認為，術后肺漏氣通常是由于肺損傷或肺切緣漏氣引起的，其愈合機制類似于自發性氣胸，除了肺實質的愈合外，更重要的是讓漏氣的肺創面帖附于周圍組織如胸壁、膈肌、縱隔胸膜等，使其被“封堵”并形成牢固的粘連。而在發生術后胸腔內殘腔的情況下，肺創面直接暴露于殘腔內，無法被胸腔內組織覆蓋、封堵而導致PAL。除此之外，本次研究中發生術后胸腔內殘腔的患者術后72 h胸腔引流量明顯較多，其原因可能與全胸膜腔粘連有關。一方面，胸膜粘連帶內分布有豐富的滋養血管，術后胸腔負壓環境使滋養血管再次開放，導致胸膜彌漫性滲血。另一方面，胸腔粘連松解創面大、滲出多，而胸膜由于被粘連帶的纖維素附著導致再吸收能力差，術后胸腔滲液增多。由于體液經胸腔丟失較多，此類患者在術后早期常會并發低蛋白血癥和電解質紊亂，臨床上需注意監測和補充。

本研究中統計的重大并發癥均發生于術后有胸內殘腔者，其中并發感染共3例，1例為肺曲菌球病，1例為支氣管擴張并發感染，1例為慢性肺膿腫，均經使用敏感抗菌藥物及持續胸腔引流后治愈。殘腔感染發生原因可能與術中病灶破潰、余肺感染播散及持續漏氣后長期胸腔引流等有關。持續殘腔引流和抗菌藥物灌洗是治療殘腔感染的一種比較安全和保守的方法[8]，但對于嚴重感染或者較大的殘腔，這種方法效果往往不理想，需二次手術治療。目前文獻報道的手術方法主要有胸腔廓清術、胸腔開窗引流聯合胸廓成形術、殘腔填充術(帶蒂肌瓣、大網膜等)等[9-12]，總體效果尚好。

值得關注的是：本組1例術后發生遲發性胸腔出血患者，原發病為繼發于肺結核的肺曲菌球病，術后第9天排便后上胸管見鮮紅色血性液體引出，隨后出現失血性休克癥狀，急診剖胸探查，見第2肋間動脈后段破裂出血。分析出血原因可能是因病灶處肺上葉與胸壁呈胼胝樣粘連，術中于胸膜外松解粘連時損傷肋間動脈，行縫扎止血，術后變換體位時胸管摩擦致該處動脈再次破裂。在感染性肺病手術中，這種病灶局部呈胼胝樣胸膜粘連甚至融合的患者并不少見，而胸膜外游離粘連是確保完整切除病灶、避免術后殘腔感染的有效手段。由于沒有明顯的解剖界限，術中肋間血管的損傷往往難以避免。筆者總結認為，避免出現這種并發癥的方法除了術中進行牢靠的縫扎外，關鍵是胸管不能置入太深，防止胸管末端摩擦胸頂及側后胸壁導致再出血。

通過對肺上葉切除術后胸內殘腔發生的危險因素分析，可以得出如下結論：若患者原發病為感染性肺病或并發通氣功能障礙，尤其是術中發現全胸膜腔粘連時，應警惕可能發生術后胸內殘腔。術后胸內殘腔的形成，在術后早期可以導致胸腔大量滲液及PAL，導致延長患者住院時間、增加住院費用。雖然術后胸內殘腔相關的嚴重并發癥發生率不高，但對這些并發癥的處理比較棘手，且耗時較長。目前，關于術后胸內殘腔早期預防和采取處理措施的文獻報道較少，如何降低術后胸內殘腔的發生率和對患者術后早期轉歸的影響，仍需做進一步的探索和進行大量的實踐。