487例結核性毀損肺外科治療的效果分析

蔣良雙 吳邦貴 龔勝 鐘明 賈霜 李霄 萬劭 柳超 周君

對象和方法

一、 一般情況

搜集2007年1月至2017年3月成都市公共衛生臨床醫療中心收治的病灶局限在單一肺葉或一側肺或雙上肺、伴有大咯血或反復咯血、結核性毀損肺診斷明確的487例患者臨床資料。其中右上肺毀損93例(19.10%)，右全肺毀損69例(14.17%)，左上肺毀損112例(23.00%)，左全肺毀損193例(39.63%)，雙上肺毀損20例(4.11%)。并發膿胸63例(12.94%，含23例外院轉診行二次手術者)、明確真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、支氣管胸膜瘺29例(5.95%)、強制性脊柱炎3例(0.62%)、糖尿病27例(5.54%)。陳舊性結核病灶344例(70.64%)。耐多藥結核病(MDR-TB，含廣泛耐藥)121例(24.85%)。所有患者均參照文獻[1-3]的標準進行診斷，術前結合患者的病史、臨床癥狀及體征，影像學檢查(主要是CT掃描)等初步診斷，術后經組織病理學檢查予以證實。均由結核內科專家組根據不同患者制定個體化抗結核方案規范進行治療2周或結核病灶穩定并完善相關術前檢查、符合手術指征后行手術治療[4]。

487例患者中，男284例(58.32%)，女203例(41.68%)；年齡19～67歲，平均(46.30±7.63)歲；病程1～30年，平均(13.60±9.72)年。術前453例有明顯咳嗽、胸悶、氣促、患側胸部塌陷，78例縱隔明顯偏向患側；385例反復咯血、113例出現大咯血、32例反復大咯血；82例(16.84%)痰菌陽性(含涂陽47例，培陽35例)，57例(11.70%)纖維支氣管鏡刷片抗酸桿菌陽性。肺功能檢測結果為：肺活量(VC)占預計值的百分數、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速峰值(PEF)、最大通氣量(MVV)分別為(67.50±11.37)%、(71.60±13.21)%、(66.10±10.03)%、(65.90±9.54)%、(61.20±13.60)%。

二、 術前抗結核藥物治療原則

根據WHO相關指南[5-6]及我國的耐藥結核病化學治療指南(2015)[7]，由結核內科專家組根據患者的具體病情制定抗結核藥物治療方案。應用原則為：(1)患者抗結核藥物治療已足療程且已停止，余肺(毀損部位外的其他肺組織)病灶穩定但仍需重新進行抗結核藥物治療者，需規范進行抗結核藥物治療不少于2周；(2)根據耐多藥和廣泛耐藥患者既往用藥史及目前病情，由項目專家組制定個體化抗結核藥物治療方案治療2周后，對余肺結核病灶不穩定者重新制定抗結核藥物治療方案，直至病灶明顯吸收，一般不超過3個月。(3)余肺病灶穩定且正在進行抗結核藥物治療者(療程已超過2周)。

三、手術方法

1.手術時機：待患者臨床癥狀改善、胸部CT掃描提示病灶吸收良好，抗結核藥物治療評估有效、完善纖維支氣管鏡及肺功能等相關檢查、可承受麻醉及手術后，宜盡早行手術治療。

2.手術方式：所有患者均采用全麻下氣管雙腔管、單腔管置管。結合患者自身狀況、癥狀體征、肺部病灶分布情況，分別采取肺葉切除(包括左、右肺葉)、肺葉切除+膿胸清除+胸膜纖維板剝脫、全肺切除、全肺切除+膿胸清除；另外，雙上肺均毀損者給予分次雙上肺切除，一般先行右上肺切除，6個月后視患者自身情況安排左上肺切除。

3.注意事項：(1)采用經第5肋間或第5肋床后外側切口進胸，進胸后鈍、銳交替地進行粘連分離(先易后難，先下后上，先分離縱隔及心包膈肌面、后分離側胸壁)，注意保護好胸頂部的鎖骨下血管及喉返神經。(2)由于此類患者病程均較長，局部慢性炎性病變明顯，肺門部淋巴結廣泛腫大、粘連、鈣化致肺門解剖層次不清，肺血管多有攣縮，肺門血管與氣管之間的間隙變小，甚至消失，特別是再次或多次開胸患者的肺門呈冰凍狀，故解剖分離肺門組織時需格外謹慎，可靠近心包緩慢分離粘連，必要時從心包內解剖肺血管。(3)采用支氣管殘端閉合器游離支氣管至隆凸，保留殘端不超過0.5 cm，以便使用NEOVIEL(奈維肺補片)和(或)周圍胸膜行支氣管殘端包埋處理，預防術后支氣管瘺的發生。

4.觀察指標：對比患者手術前后臨床癥狀變化，如咳嗽、胸悶、氣促、咯血，以及胸廓塌陷恢復、痰菌檢測、肺功能變化、手術方式、并發癥及隨訪等情況。

堅持自然恢復為主，統籌開展全國生態保護與修復，全面劃定并嚴守生態保護紅線，提升生態系統質量和穩定性。劃定并嚴守生態保護紅線。堅決查處生態破壞行為。持續開展“綠盾”自然保護區監督檢查專項行動，嚴肅查處各類違法違規行為，限期進行整治修復。建立以國家公園為主體的自然保護地體系。

四、統計學處理

結 果

一、 術中情況

本組患者中，411例(84.39%)患者氣管順利置入雙腔管全麻，59例(12.12%)支氣管明顯扭曲變形者在纖維支氣管鏡引導下置入雙腔管，17例(3.49%)因支氣管明顯扭曲、瘢痕狹窄無法完成雙腔管置入而采用單腔管置入后全麻。

根據毀損部位分別行右上肺切除93例、右全肺切除69例、左上肺切除112例、左全肺切除193例，分次行雙上肺切除20例。其中前4種術式中同時進行膿胸清除+胸膜纖維板剝脫術者分別為5例、17例、11例、30例。全組無胸廓成形術。術中失血量約200～3800 ml，平均(550.00±898.50) ml；術中輸血123例(25.26%)。手術時間2～9 h，平均(3.50±2.35) h。

二、 術后診斷、治療及圍術期情況

術后487例患者組織病理學診斷明確，病灶肺或胸膜組織行病理活檢石蠟切片檢查均提示慢性炎性纖維組織增生伴有肉芽腫性炎、多灶性干酪樣壞死或伴有瘢痕化、鈣化和微小膿腫形成，或伴有局灶性出血等。病理標本涂片(HE ×200)及沙保弱培養基培養(TTC培養)檢出曲霉菌51例，其中病理檢查提示侵襲性曲霉菌病17例；檢出抗酸染色陽性桿菌151例，包括術前痰涂片抗酸桿菌陽性82例及纖維支氣管鏡刷片抗酸染色陽性57例。

術后第1天即采用原抗結核藥物治療方案給予患者用藥。并發真菌感染者均加用伏立康唑[8]治療4～8周，具體用法為：體質量≥40 kg者，首日400 mg，次日起200 mg/d；體質量<40 kg者，首日200 mg，次日起100 mg/d。術后1例右全肺切除患者因胸腔粘連致密、手術時間超過9 h、術中失血量超過2000 ml，于術后3 h因呼吸衰竭死亡，死亡率為0.21%(1/487)。

三、 術后治療效果情況

1.臨床表現：術前出現胸悶、氣促等癥狀的453例患者均較術前明顯好轉，僅23例輕微咳嗽、胸悶，咯血癥狀未再出現；全肺切除術患者胸廓塌陷有改善，非全肺切除患者縱隔移位有明顯恢復；5例在6個月至2年后有少量痰中帶血，咯血癥狀均未再發；1例左全肺切除術患者，2個月后胸部CT復查提示右肺結核病灶明顯增加，由項目專家組調整抗結核藥物治療方案用藥2個月后病灶逐漸吸收并穩定。151例抗酸桿菌涂片陽性患者術后病理檢查均轉為陰性。

2.術后并發癥及處理：487例患者中，53例發生并發癥，總發生率為10.88%(53/487)；并發癥發生在術后3 d至6個月，其中31例在5～10 d內發生。35例非特異性感染出現在3～14 d，其中支氣管胸膜瘺(含肺切緣漏)5例，1例經再次手術、4例經胸腔沖洗引流2～8個月后均治愈；一般胸腔感染17例，均通過加強抗感染及常規胸腔閉式引流4周內治愈；嚴重肺部感染7例，調整抗感染藥物治療后于1～2周內治愈；6例切口感染，均為全肺切除術者，經每日切口換藥處理于2～5個月后愈合；殘肺復張不全13例，8例隨訪觀察1～3個月完全復張，5例在胸頂部形成永久密閉的小空腔；聲音嘶啞5例，未作特殊處理，其中4例3～6個月后聲音嘶啞緩解，1例一直存在聲音嘶啞，但未出現飲水嗆咳。

3.肺功能改變情況：因患者自身原因，僅有403例患者在術后6個月進行了肺功能檢測，均較術前明顯改善(P值均<0.05)，詳見表1。

四、 術后隨訪

術后486例患者中(除外1例死亡患者)，有458例獲得隨訪，時間為1～11年，隨訪率為94.24%(458/486)；28例因門診未復診或無法聯系而失訪，失訪率為5.76%(28/486)。433例患者在術后3～6個月后因肺功能改善恢復了正常生活及工作；25例患者在家休養，但日常生活恢復正常，總有效率為94.05%(458/487)。

討 論

結核性毀損肺是指肺內結核病變因并發廣泛、單發或多發的結核性空洞和纖維干酪樣病灶，支氣管擴張和狹窄，混合感染及反復排菌，導致肺組織破壞嚴重，產生不可逆的肺萎陷、肺纖維化等病理學改變、肺功能基本喪失的嚴重肺部結核疾患[1-4]。其病史一般較長，臨床上表現為反復咳嗽、咳痰、間斷咯血，以及胸悶、氣促、反復發熱、胸痛等癥狀，查體常見患側胸廓塌陷、氣管向患側移位，患側呼吸運動減弱、甚至消失，肺泡呼吸音消失，有的可聞及干濕性啰音及管狀呼吸音。

一、結核性毀損肺的CT特征

患側胸廓塌陷、肺不張或體積縮小，其內可見密度不均的斑片、點狀結節、纖維條索狀影，及明顯鈣化灶。患側肺部病灶可明顯纖維化而出現多個空洞，表現為多個囊狀、不規則透亮區，若透亮區內見結節影則提示為曲菌球病；若并發牽引性支氣管擴張，則可見患側肺葉段支氣管、甚至主支氣管腔開口扭曲、不清，縱隔、氣管明顯向患側移位。患側胸膜可增厚、粘連、部分鈣化，可有少許邊界不清、包裹性積液。健側肺內也可見斑片狀、點狀結節影、條索狀影[2,9]。以上表現為結核性毀損肺的診斷提供了重要依據。

二、 結核性毀損肺的外科治療

對于反復發病、病史長、肺功能基本喪失的結核性毀損肺，由于其已失去正常的肺組織結構，形成不可逆的纖維干酪樣病灶、空洞、支氣管擴張等嚴重病變和動靜脈短路，導致氣體交換無法有效進行、抗結核藥物無法達到有效殺菌或抑菌的血藥濃度，使得抗結核藥物治療基本無效[2-4]，患者因持續或間斷排菌而成為頑固傳染源；且因多并發反復的化膿菌或曲霉菌感染，使得治療難度進一步增加[2,4]；如果進行長時間的抗結核藥物治療，極易引起更多耐藥菌株的產生，成為耐多藥甚至廣泛耐藥結核病，對社會危害嚴重。故強調對結核性毀損肺長療程單純內科抗結核藥物治療并不可取，需及時介入外科手術[1-2,4,10]。本組82例(16.84%)痰菌陽性、57例(11.70%)纖維支氣管鏡刷片檢測抗酸桿菌陽性、明確真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、耐多藥結核病(MDR-TB，含廣泛耐藥)121例(24.85%)，均體現了結核性毀損肺的特點及手術治療的必要性。

表1 403例患者手術前與術后6個月肺功能檢測結果比較

注VC：肺活量； FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEF：最大呼氣流速峰值；MVV：最大通氣量。各項肺功能檢測指標結果=測定值/正常預計值×100%

結核性毀損肺的外科手術治療是胸外科的難題之一[2,11-12]，因手術難度大、術后死亡率高、并發癥多、致殘率高[1,13-15]，需嚴格掌握手術指征及手術時機。有文獻認為，只要影響患者的日常生活和工作或反復排菌的單葉或單側結核性毀損肺患者均可手術，而對青壯年或體力勞動者，即使單葉或單側結核性毀損肺無癥狀也應手術治療[2]；也有文獻認為，當規范有效抗結核藥物治療3個月及以上、對側肺結核病灶穩定、痰菌陽性者陰轉2個月以上方可進行手術治療[1]。而筆者認為，患者術前抗結核藥物治療時間并不固定，當抗結核藥物治療2周后或延長治療直至出現全身結核中毒癥狀減輕或消失、余肺病灶穩定就可以手術；對于余肺病灶穩定的耐多藥甚至廣泛耐藥結核病患者，則可根據結核分枝桿菌培養、藥敏試驗及分枝桿菌耐藥基因檢測結果，選用敏感的、且患者未使用過的抗結核藥物組成五聯及以上藥物的化療方案，并且在進行抗結核藥物治療2周后立即手術。

三、 結核性毀損肺手術治療的注意事項

1.術前必須根據不同患者具體病情制定個性化的抗結核藥物治療方案，以保證手術安全、降低術后結核復發或擴散的概率，提高余肺結核病灶的吸收好轉率。因為結核性毀損肺患者病史一般都較長，抗結核藥物的應用多不規律，導致很多患者出現耐多藥或廣泛耐藥，且易并發普通感染及真菌感染，故不應采用固定的初治、復治或四聯、五聯的藥物治療方案。

2.術前各項準備必須要充分。首先，患者長期患病，全身消耗明顯，自身體質差，且長期服藥，對患者身心造成很大影響，使得很多患者對治愈疾病或有效控制疾病缺乏信心，不利于患者術后的康復。所以術前需對患者進行必要的對癥輔助治療及心理輔導，提高患者對疾病本身及治療方式的認識和信心，消除對手術的不良影響；其次，術前常規應用氣道擴張劑及祛痰藥物等改善氣道阻力，以抑制炎性介質生成、增加肺泡表面活性物質、提高余肺肺泡的表面張力。預防性應用抗生素以降低感染的擴散；同時做好術前宣傳教育工作，培訓患者術后如何咳嗽排痰，減少術后肺部感染及實變不張等并發癥的發生率。再次，術前對患者的痰涂片、痰培養、肺功能、纖維支氣管鏡及胸部CT檢查結果要充分了解，準確評估患者的心血管系統和呼吸系統[2,4]，準確預判手術指征、時機、方式和步驟，以及術中的困難程度和可能的風險，嚴格把握手術指征或手術時機及手術絕對禁忌征。只要手術時機成熟，應盡早手術，以避免病程越長、體質越差；從而導致病情越復雜手術風險越大、術后死亡率越高、并發癥越多，以及發生余肺結核病灶播散的機會就越大的情況發生。本組嚴格按照手術操作原則，僅1例右全肺切除患者因胸腔粘連致密、手術時間超過9 h、術中失血量超過2000 ml，于術后3 h因呼吸衰竭而死亡，死亡率為0.21%(1/487)；進一步說明該術式在嚴格掌握手術原則和操作下是安全可控的，在臨床上可以廣泛使用。

3.手術要采用氣管置雙腔管麻醉。因為此類患者病史多較長，可使患側全胸腔致密閉鎖，多數患者還形成大空洞及支氣管擴張，分離粘連時易破潰而造成術中漏氣，故手術需患側不通氣，采用肺隔離術切除病肺，如此也可以防止病肺中的分泌物及血液流入健側肺，污染健側肺，引起嚴重的并發癥。但對于已發生不可逆的氣管及縱隔移位、出現氣管及隆突扭曲移位的患者，氣管置雙腔管極其困難，需在纖維支氣管鏡引導下插管。本組有59例患者因支氣管明顯扭曲變形在纖維支氣管鏡引導下置入雙腔管；另外17例因支氣管明顯扭曲、瘢痕狹窄無法完成雙腔管置入，而采用單腔管置入后實施全麻。

4.術中謹慎分離粘連，避免損傷胸頂部鎖骨下血管、肺血管及喉返神經等，注意支氣管殘端的處理及胸腔創面的充分止血。患側胸腔常形成致密的粘連，病肺出現顯著的纖維化萎縮改變，解剖層次變異明顯，肺切除實施困難。術中分離粘連要先易后難，保護好患側血管及神經；建議采用機械閉合處理支氣管殘端，再用NEOVIEL補片和(或)周圍胸膜行支氣管殘端包埋處理，以減少支氣管胸膜瘺的概率[2,16-17]。本組均采用上述方式處理，僅出現5例支氣管胸膜瘺，占1.03%(5/487)。

5.術后觀察相當重要。有報道指出，該術式術后死亡率高，主要死亡原因是呼吸循環衰竭等[18]。但本組僅1例因呼吸衰竭死亡，可能與我院對患者進行圍手術期的嚴格管理有關。本研究中并發癥較高，主要為胸腔感染、切口感染、肺部感染、支氣管胸膜瘺等，認為術后3 d出現持續高熱應高度警惕胸腔感染的可能，應及時穿刺、沖洗、培養，但培養陽性率極低，同時要注意切口感染和非特異性感染一般多出現在1周左右(本組35例感染性并發癥發生在術后3～14 d內)。

6.對于單一肺葉切除者，術后應加快殘肺的復張，消除手術殘腔，防止發生殘腔感染形成膿胸或支氣管胸膜瘺。對于全肺切除者，應重視患側的胸腔處理。閉合胸腔前應反復使用雙氧水(H2O2)及大量的生理鹽水沖洗患側胸腔，并用碳酸氫鈉注射液浸泡患側胸腔，盡可能避免殘余病灶感染；同時夾閉患側胸腔閉式引流管，保留部分積液以維持胸內壓，使縱隔稍偏向患側；若3次胸腔積液培養均未檢出細菌，則拔出胸腔閉式引流管，以便患側胸腔積液包裹或機化，避免縱隔完全偏向患側，影響循環與呼吸；如果患側胸腔有殘余感染，則患側積液要徹底引流干凈。本組262例行全肺切除患者采用上述方法處理均獲得滿意效果。

綜上，在手術前后進行規范有效的抗結核藥物治療，在此基礎上行外科手術治療結核性毀損肺，可切除頑固傳染源、終止患者身體過度消耗、解除動-靜脈短路、改善通氣血流比值及肺功能，提高患者生活質量，達到治愈疾病的目的。