高分辨率CT在非結核分枝桿菌肺病診治中的價值

林雪 賈慧軍 張暉 任會麗 劉文

非結核分枝桿菌(NTM)是在自然環境中普遍存在于土壤、水及人和(或)動物表面的機會致病菌[1]。 2000 年我國第四次全國流行病學抽樣調查結果顯示，NTM 感染率為11.1%，已成為不可忽視的疾病之一。由于分枝桿菌細菌學培養檢查結果費時較長，影像學檢查可以給臨床醫生提供一定的診斷方向[2]。筆者回顧性分析NTM肺病行高分辨率CT (high resolution CT, HRCT)檢查的表現，總結其CT征象，期望進一步提升早期診斷NTM 肺病的能力，減少誤診及其帶來的非必要的抗結核藥物治療和不良反應。

資料和方法

一、資料來源

搜集廣州市胸科醫院2015年3月至2017年9月99例診斷為NTM肺病的患者。患者標本均使用美國BD公司的7H9培養基進行液體培養后行菌種鑒定，結果抗酸桿菌培養、NTM鑒定均陽性。標本類型包括：痰、纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗液(BALF)、膿液及外周血。99例患者中，女61例，男38例，年齡18～87歲，平均(49±8)歲，年齡≥50歲者64例，<50歲者35例，根據文獻[3-4]的相關定義，認為年齡≥50歲的女性為NTM肺病患者好發人群。99例患者均確診為NTM肺病，并臨床和影像學檢查資料完整。

二、臨床資料

96例NTM肺病患者臨床癥狀表現為胸悶胸痛、咳嗽咳痰、氣促、咯血，伴低熱寒戰、盜汗、乏力、食欲減退及明顯消瘦，體溫為37.5～39 ℃；3例NTM肺病患者無明顯癥狀，由體檢時發現。

三、影像學檢查

使用東芝 Aquilion 64 排HRCT 進行掃描，電流40～80 mA，電壓120 kV，層厚、層距均為 5 mm, 患者吸氣狀態下常規從肺尖至橫膈進行掃描，所有患者均進行層厚1.25 mm HRCT肺重建。

四、 影像學分析

NTM肺病影像表現分析指標： 肺內病灶分布、位置、數量、大小、形態、密度、邊緣及與周圍毗鄰關系;縱隔及肺門淋巴結情況; 有無胸腔、心包積液。

每份CT圖片均由2個作者單位的2名經驗豐富的副高級職稱影像診斷醫師共同閱片，結果經討論以兩者意見統一為準。閱片前2名影像診斷醫生均未知該患者臨床及實驗室檢查結果。

五、統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料中當理論頻數(T)≥5且樣本量≥40時采用Pearson卡方檢驗；當1≤T<5且樣本量≥40時采用連續性校正的卡方檢驗；當T<1或樣本量<40時采用Fisher確切概率檢驗, 均以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、NTM肺病患者的胸部HRCT 表現

圖1～4 患者，女，57歲；臨床診斷為NTM肺病。為主動脈弓上水平橫斷面平掃及冠狀面重建圖像。雙肺可見散在多發斑點、斑片狀實變影及條索狀陰影，與胸膜相連；右上肺病灶內見薄壁小空洞，內徑約0.7 cm，右肺各葉并可見多發囊柱狀支氣管擴張影，以右肺上葉顯著，右肺上葉支氣管略變窄

1．病變分布：99例患者中，雙肺各葉均見病灶76例(76/99，76.8%)，涉及3～4個肺葉14例(14/99，14.1%)；僅涉及1～2個肺葉9例(9/99，9.1%)。

2．病變形態： (1)單側或雙側滲出、實變影96例(96/99，97.0%)，雙肺上葉、雙肺下葉背段、后基底段較為常見，大小0.4 cm×0.6 cm至12 cm×13 cm，均邊緣模糊，其中部分肺毀損者11例。(2)支氣管擴張 78例(78/99，78.8%)：右肺中上葉及左肺上葉舌段多見；36 例 HRCT表現為肺門近端支氣管壁輕-中度增厚并輕度柱狀支氣管擴張，34 例表現為斑片陰影病變周圍和(或)與病變相連的支氣管管壁增厚并呈輕度柱狀支氣管擴張，8 例表現為支氣管擴張呈漸進性加重改變，呈囊狀改變。(3)空洞 60例(60/99，60.6%)：其中薄壁空洞46例(壁厚1～3 mm)，厚壁空洞14例(壁厚4～25 mm)，胸膜下分布為主，以上葉尖后段及下葉背段多見，壁厚薄不均，內壁光滑，空洞內徑約 4～37 mm。空洞周邊有浸潤病灶 11 例(11/99，11.1%)， 2例(2/99,2.0%)可見主支氣管狹窄。(4)纖維條索狀影59例(59/99，59.6%)，鄰近胸膜及下葉后基底段多見，范圍較大者伴有肺體積縮小。(5)結節狀病灶 58 例(58/99，58.6%)：直徑 0.5～2 cm，邊緣清晰者，以雙肺散在分布為主。鈣化病灶26例(26/99,26.3%)，多見于結節狀病灶內，雙肺散在分布。(6)樹芽征55例(55/99,55.6%)、磨玻璃樣影46例(46/99,46.5%)和粟粒狀影2例(2/99,2.0%)，樹芽征與磨玻璃樣影見于雙上肺后段及下肺背段，主要分布于肺野外帶。(7)縱隔、肺門淋巴結腫大 45例(45/99，45.5%)，淋巴結橫軸面短徑 1.0～2.4 cm，密度均勻或不均勻，邊界較清，增強掃描可見淋巴結邊緣呈環形強化。(8)胸膜增厚粘連18例(18/99,18.2%)，胸腔積液 9例(9/99，9.1%)；胸膜增厚粘連多為鄰近病灶牽拉粘連；胸腔積液單側多見(7例)，均為少量，未見包裹性積液(圖1～4)。

3．不同性別及年齡段的NTM肺病肺部HRCT表現對比分析：NTM肺病女性患者61例(61/99,61.6%)與男性患者38例(38/99，38.4%)的肺內HRCT表現見表1；NTM肺病高齡患者64例(64/99,64.6%)與低齡患者35例(35/99，35.4%)的肺部HRCT表現見表2。

不同性別及年齡段的 NTM肺病肺內各項HRCT表現的發生率之間，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1，2)。

二、 HRCT對NTM肺病患者治療結果的評價

91例NTM肺病患者經克拉霉素、利福平、乙胺丁醇(應用方法均為500 mg/次, 2次/d, 口服, 6個月)及阿米卡星(用法為:800 mg/次, 3次/周, 口服, 6個月)聯合強化治療6～18個月后好轉穩定，HRCT示肺內病灶明顯減少。8例患者經上述藥物治療6個月后持續痰培養仍顯示NTM陽性，癥狀無好轉；且行胸部HRCT復查發現肺內病灶無明顯減少，病灶主要為肺毀損、較大空洞、支氣管胸膜瘺，并局限于一葉或一側肺部，遂行外科手術切除治療。依據HRCT評估病灶的集中部位、范圍及性質來選擇手術方式。5例患者切除右側中上肺，2例切除右下肺葉，1例行全右側肺葉切除。經外科手術治療，8例患者病情均穩定好轉。8例NTM肺病患者手術后胸部HRCT檢查顯示病灶明顯減少，肺功能良好；但與患者術前HRCT圖像比較，均出現術側不同程度胸膜肥厚粘連，其中6例患者咳嗽時胸痛，目前無明顯有效措施，僅抗炎止痛處理，待患者自行好轉(圖5～8)。

表1 不同性別NTM肺病患者的胸部HRCT影像表現

注表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“發生率(%)”；“-”為Fisher確切概率檢驗

表2 不同年齡NTM肺病患者的胸部HRCT影像表現

注表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“發生率(%)”；“-”為Fisher確切概率檢驗

圖5～8 患者，女，51歲；臨床診斷為NTM肺病，右上中肺葉切除術后。為主動脈弓水平、氣管分叉水平橫斷面平掃及冠狀面重建圖像。可見右上中支氣管截斷，內見金屬吻合釘影；右下肺及左肺見散在多發斑點、斑片狀實變影，以及條索、結節狀密度增高影，與胸膜相連；右下肺及左上肺舌段見輕度支氣管擴張，右側胸膜局部肥厚粘連

討 論

NTM是分枝桿菌類屬中結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌之外的分枝桿菌總稱，屬條件致病菌，侵襲力較結核分枝桿菌弱，多見于免疫抑制或低下者，且常繼發于慢性肺病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、矽肺、肺囊性纖維化、惡性腫瘤等，目前人感染NTM的方式尚不明確，但人與人間的相互傳染被認為是不可能或者非常罕見[3]。

國內外多數文獻報道NTM肺部CT表現多樣，主要有斑片、斑塊樣滲出灶，以及小結節狀影、纖維條索狀影、空洞尤其是薄壁空洞、支氣管擴張、樹芽征、磨玻璃樣影等；累及全肺葉多見, 可并發胸腔積液、胸膜增厚粘連及縱隔肺門淋巴結腫大[5-8]。而本研究對NTM 肺病HRCT表現進行分析發現，較多病變的發生率高于有關文獻報道，其中本研究中病變累及3葉及以上者共占90.9%(90/99)，明顯高于文獻報道[5-8]。在國內外文獻報道中, 纖維條索狀影、 磨玻璃樣影發生率相對較低。 Takada等[9]報道50例中僅有8例出現纖維條索狀影，4例出現磨玻璃樣影，磨玻璃樣影是由于NTM肺病直接引起的炎性反應,也可是患者出現咯血形成的肺泡內積血[10]，本組患者出現纖維條索狀影及磨玻璃樣影者較多，分別占59.6%及46.5%，可能因為HRCT掃描層距層厚小，分辨率高，更能清晰顯示出此類病灶。

國內外均有報道支氣管擴張是NTM 肺病的最常見CT表現[11-13]，本組99例患者中出現支氣管擴張 78 例(78/99，78.8%)，明顯高于以往文獻報道，具有一定特異性。NTM肺病患者肺部病變以肉芽腫為主，肉芽腫可累及、破壞大氣道和細支氣管的平滑肌層導致氣道狹窄，造成其遠端支氣管擴張[10]，所以支氣管擴張病變區一般以雙側支氣管遠端分布較多，以輕度柱狀擴張為主，可呈漸進性加重，最終發展為囊狀死腔。因HRCT 掃描較普通CT掃描能夠檢出更多、更清晰的病變，尤其是對小支氣管及肺泡的顯示與評價具有明顯優越性，所以支氣管擴張的漸變過程在本組患者中均能夠得到清晰顯示。

空洞在NTM肺病患者中較常見。有研究發現NTM肺病患者中的空洞比較小，壁較薄，壁厚≤3 mm者較多[14]；而Moore[11]的研究則認為NTM肺病的空洞壁較厚, 壁厚 1～30 mm，且>3 mm者較多，意見不一。本研究與文獻[14]報道的CT掃描表現相符。本組99例患者中出現空洞 60例(60/99，60.6%)，其中薄壁空洞46例。NTM肺病中肉芽腫性小葉中心結節壞死可引起空洞，常為多房，壁薄為主，內壁高低不平，洞內壞死層較厚但稀軟，與肺結核空洞的形成有一定差異[15]。少數空洞周邊可見浸潤病灶，即暈征，可能與NTM的活動性有關。

此外，NTM肺病一般為高齡患者，尤其是絕經期女性易感染，青年男性相對感染較少；該菌種潛伏、浸潤時間長，機體組織反應較弱，但對肺泡及支氣管組織破壞程度較大[15]。文獻報道，NTM肺病的治療方式多樣復雜，療程漫長, 藥物不良反應多，治療效果不佳[16]， HRCT檢查可以直觀地反映患者肺內病灶的進展情況。

有文獻報道，NTM肺病患者若需要手術治療，必須滿足以下條件[17]: 根據藥物敏感性試驗結果選擇5～6 種抗生素強化治療6個月后，仍持續痰菌陽性、癥狀無好轉且病灶進展；病灶局限于一葉或一側肺部，并對側肺功能良好；或并發膿胸、支氣管胸膜瘺或大咯血。外科手術治療切除一側或一葉病灶可明顯提高NTM肺病患者的治療好轉率，降低并發癥及死亡率；對于患有活動性NTM 肺病或耐藥菌感染的患者更應早期手術，過度延期手術將會增加手術并發癥的發生率[18]。筆者發現，NTM肺病好發人群與非好發人群中HRCT影像表現差異無統計學意義，說明NTM對肺部的損傷不受年齡及人群的影響；故對于符合手術適應證的患者應盡快行外科治療，且HRCT掃描對肺內病灶的定位清晰準確，可對選擇外科手術方式及時機提供幫助；但術后均出現術側胸膜肥厚粘連，可能會引起胸痛等并發癥，影響術后患者的生活質量；怎樣減少術后并發癥有待影像科及外科醫生做進一步研究。

綜上所述，NTM肺部感染患者病變范圍大、病灶形態多樣。當出現支氣管擴張、空洞，特別是薄壁空洞時，并且經規范系統的抗結核藥物治療后影像學顯示肺部病灶無明顯變化或吸收緩慢者, 應考慮NTM肺病的可能, 需及時獲取各類標本進行NTM相關的實驗室檢查, 盡早確診并進行針對性治療。另外，HRCT檢查對NTM肺病患者肺內病灶的顯示更清晰準確，可為不同性別、年齡段患者的診斷及治療提供重要幫助。