中重度宮腔粘連分離術后宮腔放置子宮球囊支架及放置導尿管預防再粘連的臨床療效觀察

陳鳳丹 呂杰強 秦 潔 夏秋霞

(浙江省瑞安市溫州醫科大學附屬第三醫院 瑞安 325200)

宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療該疾病的標準方案[1]，但患者術后復發率較高，國內報道[2～3]復發率約為15.4%～44.8%，中重度患者復發率更高。近年報道[4]提示子宮球囊支架、球囊導尿管均能夠有效預防再粘連，但仍缺乏針對性對比兩項措施優劣的報道。本研究擬納入80例中重度宮腔粘連患者，通過隨機對照研究探討子宮球囊支架與球囊導尿管對預防再粘連的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年6月～2017年10月接受并施予宮腔鏡冷刀分離術的80例中重度宮腔粘連患者分為A、B兩組。A組：40例，年齡21～41歲，平均(29.75±4.45)歲；閉經11例，經量減少29例；中度宮腔粘連27例、重度宮腔粘連13例；34例因宮腔操作發生宮腔粘連，其中自然流產清宮21例，早孕人流術10例，中孕引產2例，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后1例；周期性腹痛18例；不孕12例。B組：40例，年齡22～41歲，平均(29.25±4.37)歲；閉經13例，經量減少27例；中度宮腔粘連29例、重度宮腔粘連11例；35例因宮腔操作發生宮腔粘連，其中自然流產清宮23例，早孕人流術8例，中孕引產3例，藥流后清宮1例；周期性腹痛20例；不孕13例。兩組年齡、病情等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

(1)手術方案：所有患者均接受宮腔鏡冷刀分離術治療。術前接受盆腔彩超、白帶檢查、宮腔鏡檢查等。對有月經患者，在月經干凈后2～5d內進行手術，閉經者不限時間。術前3d沖洗陰道，術前2h后穹隆置米索前列醇200μg(僅用于疤痕子宮或生育患者，排除高血壓患者)。患者取膀胱截石位，接受靜脈麻醉，首先以B超明確宮腔深淺，置入用卡爾史托斯內窺鏡(上海)有限公司生產的2.9mm、免擴宮BETTOCCHIR宮腔鏡，采用非能量器械，如精細剪刀進行冷分離操作，手術以恢復宮腔形態為理想目標，A組7例、B組8例由于重度粘連難以恢復宮腔形態，以宮腔尚未恢復正常但穿孔風險明顯增高為終點。(2)預防再粘連方案：A組宮腔內放置子宮球囊支架(名稱：球囊子宮支架；廠家：庫克(中國)醫療貿易有限公司；型號：G17080；球囊直徑3.0cm、長度2.8cm、導管9.0Fr、注射器5ml)，內注入生理鹽水3～5mL，于術后7d來院并取出支架。B組宮腔內放置16號橡膠導尿管(名稱：雙腔標準型，一次性使用超滑導尿管廠家：廣州維力醫療器械股份有限公司；型號：14FR、注射器5ml)，減去球囊頂端導管部分，以免彎折影響宮腔內支撐，內注入生理鹽水3～5mL，術后隔日給予陰道碘伏擦洗預防上行感染，導尿管持續放置1周，術后7d取出球囊。兩組所有患者均在上述基礎上接受人工周期治療，術后第2日起口服芬嗎通(荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產，批準文號H20150346)，用藥方案參考說明書，前14d口服磚紅色片(雌二醇2mg)，后14d口服淡黃色片(雌二醇2mg/地屈孕酮片10mg)，28d為1個療程，持續用藥2個療程。(3)其它術后輔助治療：兩組患者均應用抗生素預防感染，持續2d。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者的本次治療效果。評價標準：治愈：治療1個月后復查宮腔鏡，宮腔呈現正常形態，內膜表面光滑，雙側輸卵管開口清晰可見，經量恢復至正常月經量狀態；有效：治療1個月后復查宮腔鏡，宮腔較分離前明顯增大，但仍可見有部分粘連，月經量恢復，但比正常月經量稍減少；無效：治療1個月后復查宮腔鏡，粘連程度無改善，月經未恢復或癥狀無改善。(2)術后3、6個月復查B超子宮內膜情況，統計再粘連發生情況、周期性腹痛改善情況。其中再粘連指宮腔鏡復查可見粘連，而不具體劃分粘連程度；周期性腹痛改善效果以患者主訴為準。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0處理數據，等級分布資料計算構成比，采用秩和檢驗；計量資料計算構成比，采用χ2檢驗及Fisher確切概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1個月宮腔鏡復查情況比較

A組宮腔鏡結果提示正常32例，異常8例，宮腔鏡復查正常率是80.00%；B組宮腔鏡復查結果提示正常34例，異常2例，宮腔鏡復查正常率是85.00%。兩組對比無顯著差異(P>0.05)。

2.2 兩組術后B超復查子宮內膜厚度情況對比

A組術后3個月、6個月的子宮內膜厚度分別是(4.88±2.66)mm、(7.55±1.34)mm；B組分別是(4.86±2.64)mm、(7.58±1.35)mm。兩組對比無明顯差異(P>0.05)。

2.3 兩組患者的療效對比

A組治療總有效率與B組對比無差異，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

組別(n)治愈有效無效治療總有效率(%)A組(40)19(47.50)12(30.00)9(22.50)31(77.50)B組(40)17(42.50)13(32.50)10(25.00)30(75.00)Z-0.429P0.668

2.4 兩組患者術后3個月周期性腹痛與月經周期改善情況

A組18例周期性腹痛患者，術后3個月15例腹痛消失，3例仍存在周期性腹痛，但腹痛較術前輕；A組患者平均月經周期是(26.05±2.00)d。B組20例周期性腹痛患者，術后18例腹痛消失，2例仍存在周期性腹痛，但腹痛較術前輕；B組平均月經周期是(26.08±1.95)d。兩組對比無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組再粘連發生情況

兩組術后1個月、3個月與6個月的宮腔再粘連率比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組再粘連發生情況[n(%)]

組別(n)確診再粘連時間術后1個月術后3個月術后6個月總再粘連率A組(40)15(37.50)6(15.00)3(7.50)21(52.50)B組(40)16(40.00)7(17.50)2(5.00)25(57.50)χ20.0530.092-0.818P0.8180.7621.0000.366

3 討論

宮腔粘連較為常見，嚴重影響患者生活質量，宮腔鏡分離術是治療中重度宮腔粘連的重要方案，但患者術后再粘連率仍較高[5]。A組患者采用子宮球囊支架預防再粘連，術后3個月復查顯示治療痊愈率+有效率77.50%，總再粘連率52.50%，提示該方案有一定應用價值，但患者術后再粘連發生率仍較高。這是因為本研究納入患者均為中重度患者，其子宮內膜基底層均受破壞嚴重，正常子宮內膜殘存較少，雌激素對其作用效果較差，因此子宮內膜生長緩慢，難以在術后1周內得到有效恢復，因此容易出現再粘連[6～7]。

本研究B組患者采用球囊導尿管預防再粘連，與A組對比顯示，兩組術后3個月臨床療效、術后再粘連發生情況等均相似，提示球囊導尿管可能是子宮球囊支架的可靠替代品。既往針對球囊導尿管的報道也提示其能夠有效預防再粘連。本研究對患者持續隨訪6個月，顯示兩組周期性腹痛改善效果及妊娠率均接近，也說明兩種方案能夠獲得相似的預后。但兩組妊娠率均低于同類研究[8]，可能是因為患者病情較重、隨訪時間較短，提示仍需對患者進行長期隨訪。

綜上，對中重度宮腔粘連患者，在宮腔鏡冷刀分離術后放置球囊導尿管能獲得與放置子宮球囊支架相近的療效及再粘連預防效果。