右美托咪定對冠心病患者腹腔鏡手術圍術期的心肌保護作用

何慶標，王育明，詹長春，黃 威

(武警廣東省總隊醫院麻醉科，廣州 510507)

隨著我國冠心病發病率逐年升高，行腹腔鏡手術的冠心病患者也逐年增多[1]。對于冠心病患者，術中創傷、二氧化碳氣腹等傷害性刺激均可引起機體強烈的應激反應，引起交感神經興奮，導致血壓升高、心率增快等血流動力學變化，容易增加心肌耗氧量，不同程度地加重圍術期心肌缺血、心肌梗死的風險[2]。因此采取有效的措施減輕圍術期應激反應，對麻醉的平穩、手術患者的安全及術后的快速康復是非常必要的。右美托咪定為咪唑類α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜催眠、鎮痛、減少麻醉劑活性、抑制交感神經活性及穩定血流動力學等作用，并在器官保護中具有良好的應用前景[3]。本研究擬評價右美托咪定對冠心病患者腹腔鏡手術圍術期的心肌保護作用，為冠心病患者腹腔鏡手術圍術期輔助藥物的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5—10月武警廣東省總醫院擇期氣管內插管全身麻醉擬行腹腔鏡下子宮切除手術的冠心病患者60例，年齡52～70歲，體質量50～69 kg，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，NYHA分級Ⅱ或Ⅲ級，左室射血分數(EF)>40%。所有患者符合WHO關于冠心病的診斷標準[4]，經冠脈造影或者冠脈CT檢測證實冠狀動脈至少一支血管狹窄≥50%以上。排除嚴重心力衰竭及心律失常、嚴重高血壓、電解質紊亂以及感染、內分泌系統疾病，長期服用安定、阿片類及對自主神經功能有影響藥物的患者。所有患者術前評估均無困難氣道，均采用快速誘導經口氣管插管。

將60例患者按隨機數字表法分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。2組年齡、體質量、NYHA分級構成比、手術時間、出血量、液體入量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表12組一般資料比較

組別n年齡/歲體質量m/kgANYHA分級(Ⅱ/Ⅲ)/例手術時間t/h出血量V/mL液體入量V/mLC組3058.5±7.057±722/83.8±0.4344±311500±80D組3059.0±7.058±821/94.0±0.5330±261500±70

1.2 麻醉方法

所有患者均不用術前藥，術前禁食12 h。入室后連接多功能生命體征監測儀常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP)；同時監測腦電雙頻指數(BIS)。建立靜脈通路，輸注醋酸鈉林格液8 mL·kg-1·h-1。局部麻醉下左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1～0.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1，維庫溴銨0.15～0.2 mg·kg-1，BIS值≤45時進行氣管插管，連接麻醉機機械通氣；術中維持PETCO230～35 mmHg(3.990～4.655 kPa)。以丙泊酚TCI復合瑞芬太尼，間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。術中根據BIS值調整異丙酚血漿靶濃度，維持BIS值為40～49。

D組麻醉誘導前10 min靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：170829BP)，DEX 0.5 μg·kg-1負荷量，輸注時間10 min，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率維持至術畢；C組以同樣方式給予等量生理鹽水。根據手術中丟失的液量或血量補充相應的成份：晶體、膠體或者血制品，并記錄總量。

1.3 觀察指標及檢測方法

于麻醉前(T0)、氣管插管時(T1)、氣腹后10 min(T2)、氣腹后40 min(T3)、術畢(T4)時刻記錄MAP、HR；并采集頸內靜脈采血樣本5 mL(0.1%肝素抗凝)，立即冷卻，4 ℃下用3000 r·min-1的速率離心,時間為10 min，將血漿成功分離出來，取血漿，于-80 ℃低溫冰箱保存待測。血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平測定采用免疫化學發光法，血漿心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平測定采用酶聯免疫吸附分析法。

1.4 統計學方法

2 結果

與T0時比較，T1、T2時刻C組MAP、HR升高(P<0.05)，D組上述指標在以上時刻點相對平穩(P>0.05)，T1—T4時刻2組E、NE水平明顯升高(P<0.05)，T3、T4時刻血清CK-MB、cTnT水平明顯升高(P<0.05)。與C組比較，D組T1—T4時刻E、NE水平明顯降低(P<0.05)，T3、T4時刻2組CK-MB、cTnT水平明顯降低(P<0.05)。見表2。

表22組患者各時刻點MAP、HR和血漿E、NE、CK-MB、cTnT水平的比較

指標組別nT0T1T2T3T4MAP p/mmHgC組3070.1±5.179.2±6.3?81.5±7.5?76.9±6.375.5±6.2D組3071.3±5.875.5±7.175.9±7.173.7±5.170.1±6.1HR f/(次·min-1)C組3075.8±5.686.8±5.4?84.7±6.5?79.2±5.574.9±3.4D組3076.7±5.580.1±3.380.1±5.875.5±3.575.7±4.3E c/(nmol·L-1)C組3021.3±5.329.3±6.1?32.3±5.9?34.3±5.3?35.2±4.7?D組3022.3±5.125.2±5.0?#26.3±6.3?#26.3±5.3?#27.2±5.0?#NE c/(nmol·L-1)C組3048.1±15.658.1±17.6?63.1±17.6?64.1±17.6?65.1±17.6?D組3048.1±17.655.1±17.6?#56.1±17.6?#58.1±17.6?#58.9±17.1?#CK-MB ρ/(ng·mL-1)C組303.28±0.763.61±0.794.08±0.759.48±1.76?11.11±1.75?D組303.28±0.763.51±0.833.92±0.927.08±0.66?#7.98±0.76?#cTnT ρ/(ng·mL-1)C組300.031±0.0070.041±0.0090.045±0.0080.131±0.007?0.151±0.007?D組300.031±0.0070.035±0.0060.041±0.0070.091±0.005?#0.099±0.006?#

*P<0.05與T0比較；#P<0.05與C組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點，目前國內外已廣泛使用[5]。但在腹腔鏡全身麻醉手術中，除了氣管插管、手術刺激引起患者的應激反應外，還有來自二氧化碳氣腹引起的應激反應。適度的應激反應可以調動機體的抵抗能力，對機體是有益的，但過度的應激反應會興奮腎素-血管緊張素系統，導致兒茶酚胺釋放增加，動脈壓上升，心率增快，增加心臟后負荷[6]。這類應激反應對非冠心病患者的影響輕微，而冠心病患者由于心臟儲備功能降低，心肌供氧受限，當血壓增高、心率增快時，可使左心后負荷增大，心肌耗氧量增大，引起心肌缺血、損傷甚至梗死。因此，對于冠心病的手術患者來說,減輕圍術期應激反應，降低兒茶酚胺水平，維持心肌氧供需平衡及血流動力學的穩定，對促進術后快速康復是非常重要的[7]。

右美托咪定屬于一種新型、高效的α2腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，能夠發揮較強鎮靜、鎮痛和抗交感的特性，而且作用時間短，可控性強，目前已成為國內廣泛使用、安全、有效的麻醉輔助藥物[8]。尤其應用于全身麻醉誘導期及維持期，可以協同加深麻醉,抑制了圍術期的應激反應,有利于穩定血流動力學，降低麻醉風險[9]。

本研究結果顯示：與T0時比較，T1、T2時刻C組MAP、HR升高(P<0.05)，D組上述指標在以上時刻點相對平穩(P>0.05),說明右美托咪定可起到維持血流動力學穩定、減少手術操作及氣腹應激反應引起的血流動力學波動；與C組比較，D組T1—T4時刻血清E、NE水平明顯降低(P<0.05)，說明右美托咪定具有明顯的抗交感神經興奮作用，抑制E及NE素釋放。其作用機制為：激活中樞神經節突觸前膜上α2-AR，通過負反饋調節機制，抑制節前神經細胞E的釋放，避免興奮節后交感神經；還可通過激活神經節突觸后膜上β2-AR，導致神經節后交感神經細胞膜的超極化，抑制NE釋放，降低交感神經活性[10]。

研究顯示，血管活性物質E與NE水平與動脈粥樣硬化和冠心病的發生與發展有密切關系[11]。對于冠心病患者，圍術期的傷害性刺激可引起的E與NE水平的進一步升高，可能是導致冠狀動脈痙攣、心肌缺氧缺血甚至壞死而造成不穩定性心絞痛和心肌梗死的原因。經臨床試驗證實，右美托咪定具有明顯心肌保護作用[12]。CK-MB和cTnT是判斷心肌有無缺血、缺氧的的重要指標，尤其對于心內膜下缺血具有高度的特異性和敏感性，可反映心肌極微的壞死[13]。

本研究結果顯示：T3、T4時刻2組血清CK-MB、cTnT水平明顯升高(P<0.05)。表明冠心病患者圍術期發生了不同程度的心肌損傷；與C組比較，T3、T4時刻2組血清CK-MB、cTnT水平明顯降低(P<0.05)。說明右美托咪定在圍術期對心臟具有一定的保護作用。其作用機制為：通過抑制交感神經活性，抑制E及NE素釋放,減輕心臟后負荷，同時延長心臟舒張期，增加冠脈血流量，提高心內膜與心外膜血流量比值，增加心內膜血流灌注，改善心肌氧供和氧需的平衡,降低心肌缺血缺氧的發生，從而起到心肌保護作用[14]。

綜上所述，右美托咪定應用于腹腔鏡手術，能減輕應激反應，抑制E及NE素釋放，維持血流動力學的穩定，具有一定的心肌保護作用。