農村社區衛生服務體系建設現狀、問題及對策探討

摘 要：加強農村社區衛生服務體系建設是貫徹落實十九大精神、“實施健康中國戰略”的重要任務。從陜西省相關實踐來看，經過多年努力，農村社區衛生服務體系建設取得了顯著成效，但仍然存在財政支持力度有限、衛生設施硬件滯后、專業人員配置不足、制度設計不盡合理、監管機制不夠完善、醫療服務水平偏低等問題。對此，應結合多地實際，通過構建多級政府籌資模式、加快衛生設施硬件提升、加強全科醫生隊伍建設、整合各類醫療保障制度、完善醫療衛生監管機制、創新社區衛生服務模式等措施，進一步加強農村社區衛生服務體系建設。

關鍵詞：農村社區；衛生服務體系；陜西?。粐窠】捣?；制度設計；監管機制

中圖分類號：F327.41 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2018）11-0065-06

作者簡介：李昌和（1965-），男，陜西山陽人，西安文理學院馬克思主義學院副教授，研究方向：社會保障、馬克思主義中國化。

2016年，習近平總書記在全國衛生健康大會上指出：要把人民健康放在優先發展的戰略地位，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現中國夢打下堅實健康基礎。黨的十九大報告也明確提出，要“實施健康中國戰略”，“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，“加強基層醫療衛生服務體系建設和全科醫生隊伍建設”。實施健康中國戰略，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，對于全面建成小康社會有著重要意義。然而，當前農村基層醫療衛生服務體系建設仍是我國醫療衛生服務體系建設的瓶頸，直接影響到全面建成小康社會目標的順利實現。鑒此，筆者擬結合對陜西省相關實踐的調研分析，就新時期如何進一步加強農村社區衛生服務體系建設作一探討。

一、陜西農村社區衛生服務體系建設的顯著成效

農村社區衛生服務是指在政府主導下，發動和組織農村村社（村集體、新型農村社區）成員在自愿、自助、互助的基礎上，為提高農村居民健康素養和保障身心健康而提供的預防、保健、治療服務。多年來，陜西省委、省政府根據黨和國家相關制度政策，結合本地實際，勇于創新，大膽探索，大力推進農村基層衛生服務體系建設，取得了顯著成效。

第一，衛生設施條件明顯改善。早在2006年，陜西省頒布的《關于加強農村衛生工作的若干意見》就提出，“建立起以縣為中心、鄉為樞紐、村為基礎，覆蓋全省所有行政村的農村衛生服務網絡，逐步解決農民有地方看病、有醫生看病、看得起病的問題?！盵1]為實現這一基本目標，“陜西省政府決定用3年時間累計投入15億元，專門用于農村衛生基礎設施建設。按照每個村衛生室補助3000元的標準，三年內基本完成全省村衛生室設備裝備。”[1]對全省鄉鎮衛生院進行設備配置的同時，近年來又“對一些區域重點衛生院配置了救護車、胃鏡、口腔治療儀、中醫藥煎藥機、CR遠程會診系統等”[2]。對全省鄉鎮衛生院的業務用房進行了建設和改造，“實施了全省鄉鎮衛生院安心工程項目，解決了鄉鎮衛生院的職工住宿、用餐、洗澡、取暖等問題。對全省村衛生室進行了規范化建設，為每個村衛生室配發了資料柜、藥品柜、出診箱、身高體重秤、移動式紫外線殺菌燈、手提消毒鍋、清創縫合包、消毒方盤、無菌輔料槽等常用設備?！盵2]西安市“新建成的標準化新型農村社區衛生室建筑面積達到 100 至 300 平方米，政府統一配齊了 B 超儀、心電圖機、血細胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設備”[3]。

第二，衛生人才隊伍得到加強。針對鄉村衛生人才短缺的現實，陜西省實施農村基層衛生人才培養培訓項目，不斷加強農村衛生人才隊伍建設。2010年起，實施農村訂單定向醫學生免費培養項目，“首期免費訂單定向醫學生已于2015年走上鄉鎮衛生院工作崗位；2013年以來，全省共為鄉鎮衛生院招聘大學本科畢業生達1100余人?！盵2]2010年起，“開展‘基層醫療機構萬名醫生培訓項目，共培訓1萬名鄉鎮和社區全科醫生。”[2]實施二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院項目，采用“技術項目培育制”方式，把派上去進修和請下來帶教相結合，全面提升鄉鎮衛生院綜合服務能力?！?016年全省共派出支援人員1800人，支援600家鄉鎮衛生院，撥付市縣項目資金1440萬元。”[2]2016年4月，陜西省“舉辦了全省基本公共衛生服務項目管理人員暨師資培訓班，共培訓基本公衛人員400余人；落實鄉村醫生培訓經費825萬元，全省39362名鄉村醫生得到了各種培訓；還委托西京醫院中美超聲醫學教育中心，對鄉鎮衛生院50名超聲業務人員進行了培訓”[2]。

第三，衛生管理制度不斷健全。陜西省對承擔公共衛生服務的村衛生室，采取政府購買服務的方式進行補助。2016年陜西省“將基本公共衛生人均政府補助標準提高到了45元，免費為群眾提供12類46項基本公共衛生服務項目。同時，將40%的服務任務委托鄉村醫生承擔，績效考核后撥付相應比例的補助資金，極大地調動了鄉村醫生的積極性，保證了基本公共衛生服務項目的有效落實”[2]。深化藥品流通體制改革，“縣、鄉、村醫療機構用藥實行統一集中采購、統一集中配送、統一銷售價格，減少中間環節，降低藥品價格?！盵1]推進縣鎮、鎮村衛生服務一體化管理制度創新，自2010年起，陜西省“按照三個統一、三個不變、三個加強在全省推行縣鎮衛生服務一體化，2011年又全面實施鎮村衛生服務一體化管理工作”[2]。全省鄉鎮衛生院對規范化村衛生室全面實施了機構、人員、業務、藥械、財務、考核的六統一管理。西安市實行鎮村衛生服務一體化管理，“對農村居民一般常見病、多發病的診療費用實行新型農村合作醫療門診統籌報銷制度。”[3]縣鎮、鎮村一體化管理制度的有效實施，優化了農村醫療衛生資源，促進優質資源下沉，提高了鄉村醫療衛生服務水平。

第四，衛生服務模式不斷創新。自2013年起，西安市在全市社區衛生服務機構啟動了家庭責任醫師簽約服務?！敖刂?015年底，全市所有社區衛生服務機構都開展了家庭責任醫師簽約的服務，已建立全科醫師服務團隊626個，累計簽約52239戶，覆蓋了95%的社區居民?！盵2]從2015年起，寶雞全市醫療衛生機構全面實行以家庭醫生簽約服務為載體的基本公共服務項目簽約式管理，在慢性病、婦女、兒童、老年人、結核病、重性精神疾病患者等重點人群7個服務項目中實行“購買券”管理服務模式，為全省公共衛生服務改革創出新模版。2016年起，陜西省全面開展家庭醫生簽約服務，優先簽約老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。渭南“全市簽約醫生10935名，已開展上門服務近8萬人次，使27097戶83893名因病致貧群眾實現了‘家庭醫生全覆蓋”[4]。

二、陜西農村社區衛生服務體系建設存在的問題

如上所述，陜西省委、省政府認真貫徹落實黨和國家關于加強農村醫療衛生工作的重大決策和戰略部署，統籌規劃、明確任務，齊抓共管、落實責任，勇于創新、成效顯著。然而，陜西屬于西部內陸省份，農村人口比例大，邊遠山區人口多，農村基層衛生人才缺乏，農村信息化發展相對滯后，政府投入水平偏低等，依然制約著農村醫療衛生事業的長足發展。根據我們的調研，目前，陜西農村社區衛生服務體系建設主要存在以下問題：

1.財政支持力度有限。農村社區衛生服務主要是由新型農村社區衛生室、村級衛生室等基層衛生機構承擔，新型農村社區衛生室是合村后建立的農村社區衛生室，政府采取“以獎代助”方式給予新型農村社區補助資金。西安市規劃建設100個標準化新型農村示范社區和1000個左右的農村片區化中心社區公共服務體系，使原有2991個行政村的村民能夠享有公共服務，其社區建設需要巨額資金投入，相形之下，政府投入資金有限，社區服務資金缺口大。特別是統籌城鄉專項資金沒有比例劃分，獎補資金使用彈性空間大，農村社區服務發展資金可持續投入令人擔憂。2014年我們曾 “對戶縣（秦鎮秦二村、秦三村）、長安區（杜回村、赤蘭橋、皇子坡等）、閻良區（振興街辦慕鄭村）調查，認為政府財力投入不足的分別占54.5%、67.4%、60%”[5]。今年，本課題組通過調查問卷、入戶訪談等方式，對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村調查，結果顯示：希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中增加財政投入的占59.1%，近六成。對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調查，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中增加財政投入的占94.7%。

2.衛生設施硬件相對滯后。目前，雖然全省農村醫療衛生設施得到明顯改善，特別是縣級醫院、鄉鎮衛生院的醫療衛生設施得到加強，但“農村醫療衛生條件仍然較差”[6]，絕大多數村級衛生服務設施建設滯后。許多村衛生室是由上世紀80年代的個體醫療站轉化而來，政府給予適當補助，對個體醫療站改擴建；有些衛生室利用了鄉醫家用住房，不符合村級衛生室規范化要求；有些鄉村醫生為了看病方便，甚至就在家里給患者治療，增加了交叉感染的風險。同時，村衛生室逐年減少，覆蓋范圍越來越大。目前“陜西省有鄉鎮1200多個、行政村2.6萬多個，從2015年起，將用3年時間，撤并16%鄉鎮36.8%行政村”[7]，使村衛生室覆蓋范圍擴大，村民就醫看病很不方便。2014年我們曾“對西安市戶縣（大王鎮宋村、富村、梧村及秦鎮秦二村、秦三村）、長安區（郭杜鎮羊村、鄧店新村、仁村）調查，認為社區需要增加醫療衛生室的分別占43.2%、56%”[5]。今年，本課題組對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村的調查顯示，希望政府配全設施設備、統一配送藥品的分別占到69.3%、56.8%；認為到村（社區）衛生服務機構就醫有點遠，需要坐公交車或開車的占31.8%。特別是對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）的調查顯示，希望政府配全設施設備、統一配送藥品的分別占到84.2%、63.2%。

3.專業人員配置不足。新中國成立以來，黨和政府采取多種措施加強農村醫療衛生人才隊伍建設，計劃經濟體制下通過培養赤腳醫生的途徑方法來破解相關難題，基本解決了農村居民看病問題。改革開放后，鄉村赤腳醫生變成鄉村醫生，多數鄉醫年齡偏大，需要退出衛生行業，年輕衛生人才因收入待遇低、鄉村條件差、發展機會少等因素，不愿去鄉村從事醫療衛生工作，導致鄉鎮衛生院、新型農村社區、村衛生室等專業人才嚴重短缺。目前，鄉村衛生室主要是鄉村醫生承擔著醫療衛生工作任務，但“鄉村醫生技術水平普遍低下”[6]。課題組對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村的調查顯示，認為目前村（社區）最需要擁有更專業的社區全科大夫的占64.5%，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中配齊醫護人員的占64.9%；其中對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調查，認為目前村（社區）最需要擁有更專業的社區全科大夫的占84.2%，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中配齊醫護人員的占47.4%。

4.制度設計不盡合理。我國醫療衛生保障體系建設是按照基本職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三個部分逐步建立的，各條塊建立時間不一、繳費比例不等、報銷比例不同。新型農村合作醫療由各級政府衛生部門管理，基本職工醫療保險、城鎮居民醫療保險由人社部門管理，各條塊管理制度存在差異，制度之間銜接難度較大。特別是新型農村合作醫療，盡管在村（社區）衛生室、鄉鎮衛生院報銷比例最高，但由于村（社區）衛生室、鄉鎮衛生院醫療衛生技術水平低，患者不愿在基層醫療衛生機構就醫看病，多選擇去縣城醫院、省（市）醫院就醫看病，大大降低了患者住院報銷比例，加重了患者經濟負擔。特別是大病患者需要住院做手術、治療，基層醫療機構沒有能力，需去?。ㄊ校┤揍t院，政策范圍內可報銷55%，但實際報銷比例很低。目前基層醫院最大的困難是留不住人才，患者少，收入低，“2015年，子洲34%的患者到縣外就診，卻報銷了全縣2/3的錢，如何讓優質醫療資源留在縣內是關鍵?！盵8]課題組對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村的調查顯示，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中完善制度機制的占37.5%；其中對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調查，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中完善制度機制的占39.5%。

5.監管機制不夠完善。目前，陜西省市縣兩級衛生計生行政部門負責對鄉村醫生從業管理進行監督檢查，這種監督管理機制是內部監管機制，缺少患者、社會、媒體等外部監督。根據訪談病人及其家屬發現，鄉鎮醫院、縣（區）醫院、?。ㄊ校┽t院之間雙向轉診渠道不暢通、障礙多，如有些大病患者在縣（區）醫院治療能力有限情況下，又不向省（市）醫院轉診，一方面，醫生通過多種手段阻止病人離開縣（區）醫院，以獲得住院治療收入；另一方面，在?。ㄊ校┢刚垺瓣P系戶專家”來醫院做手術，患者不僅要私下支付專家的診療費、手術費等費用，而且要支付專家的人情費、紅包等費用，額外加大了患者的費用支出。再如，有些鄉村醫療衛生機構違規將村民合療本收集起來，統一交到有關部門套取醫保資金，除將部分醫保資金返還給村民外，其余部分被相關人員截留。本課題組對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村調查顯示，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中強化衛生監管的占46%，認為目前村（社區）最需要建立轉診綠色通道，將無法確診的病人轉至三甲醫院并使其優先急診的占40.5%；對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調查，希望政府在村（社區）衛生服務體系建設中強化衛生監管的占76.3%。

6.醫療服務水平偏低。目前，鄉村醫療隊伍參差不齊，鄉村醫生技術水平普遍偏低，“小病大治、亂開處方?！盵6]陜西省鄉村醫生隊伍中曾涌現出一批優秀鄉醫，如潼關縣荒移村的劉永生、銅川耀州區石柱鎮光明村的李文強等，成為群眾的“健康守護神”。但從整體來看，絕大部分鄉村醫院依然存在人員老化、醫技較低、待遇不足等問題，這也是全國鄉村醫院普遍存在的問題。一般來說，村民遇到頭疼腦熱、感冒等小病，首先選擇鄉村醫療衛生機構看病。然而，鄉村醫療衛生服務水平難以滿足村民的就醫需求，滿意率不高。本課題組對興平市、紫陽縣、鎮安縣、山陽縣、漢臺區等地農村調查顯示，對本村（社區）衛生服務機構服務水平的總體印象，“基本滿意”的占35.2%，“一般”的占50%；對山陽縣（高壩鎮蘆園溝村、蔡家莊村、老屋場村）調查，對本村（社區）衛生服務機構服務水平的總體印象“一般”的占81.6%。

三、進一步加強農村社區衛生服務體系建設的對策建議

根據我們對陜西省縣（區）農村的調研，結合對相關資料的分析，發現各地在農村衛生服務體系建設中不同程度面臨服務資金不足、設施硬件滯后、衛生人才匱乏、制度有失公平、監管機制不暢、醫療水平偏低等瓶頸問題。為此，當前應注重從以下方面著手，進一步大力加強農村社區衛生服務體系建設。

1.構建多級政府籌資模式，統籌發展城鄉醫療衛生事業。由于我國地區之間發展極不平衡，導致地區之間、城鄉之間的衛生服務差距較大，直接影響到全面建成小康社會目標的順利實現。對此，應通過構建全國統籌、城鄉統籌、多級政府責任分擔的衛生籌資模式，為農村社區衛生服務發展提供堅實的物質基礎。建議中央政府從上年國民收入總額中劃撥一定比例款項作為國家統籌城鄉衛生專項資金，主要用于支持欠發達?。ㄗ灾螀^）的農村社區衛生服務體系建設；省級政府從上年國民收入總值中劃撥一定比例款項作為省級統籌城鄉衛生專項資金，主要用于支持?。ㄗ灾螀^）內欠發地區的農村社區衛生服務體系建設；市、縣（區）級政府從農村社區土地資源開發、居民個人所得稅等收入中劃撥一定比例款項，作為市、縣（區）級統籌城鄉衛生專項資金，主要用于縣（區）政府為農村社區大病患者、婦女、兒童、老年人等特殊人群購買服務。各級政府應將統籌城鄉衛生專項資金劃分為村（社區）衛生機構運營經費、村（社區）衛生設施建設經費、村（社區）衛生設備配置經費、村（社區）鄉醫工資福利經費、村（社區）醫護人員培訓經費、村（社區）健康教育宣傳經費等。應在中央、?。ㄗ灾螀^、直轄市）、市、縣（區）財政部門建立統籌城鄉衛生專項資金賬戶，衛生專項資金下撥、上解、收支等實行兩條線管理。目前，城鄉居民（新農合）大病保險資金來源于城鄉居民醫保（新農合）資金，實行“以收定支”政策，資金嚴重不足，建議各級政府從統籌城鄉衛生專項資金中劃撥一定比例資金，解決城鄉居民（新農合）大病保險資金不足問題?，F行城鄉居民（新農合）大病保險是以醫療費用總額界定大病界限，對大病患者有失公平，建議將白血病、惡性腫瘤等大病列入大病保障范圍，實行單病種管理，按單病種付費報銷，從各級政府統籌城鄉衛生專項資金中給予大病患者醫療補助。

2.加快衛生設施硬件提升，不斷改善鄉村醫療衛生條件。隨著社會主義新農村建設的不斷推進，撤鄉并村導致新型農村社區、村級衛生機構覆蓋面越來越大，村民就醫看病很不方便。對此，建議在農村社區建設中加強示范社區衛生服務室建設和片區化中心社區衛生服務室建設，在撤鄉并村整合中加強片區衛生服務室建設。經濟比較發達地區，標準化新型農村示范社區衛生服務室建筑面積應達到100至300平方米，政府統一配齊B超儀、心電圖機、血細胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設備。經濟相對不發達地區，按照“六室四配套”建設標準加快片區化中心社區公共服務體系建設，所謂“六室”是指社區管理辦公室、綜合會議室、司法工作室、文化活動室、教育培訓室、衛生服務室；“四配套”是指文化活動廣場、幼兒園和學校、養老服務站、公交?？空?。片區化中心社區衛生服務室建筑面積達到150平方米左右，設置全科診斷室、治療室、觀察室、檢驗室、藥房等。檢驗室要配齊B超儀、心電圖機、血細胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設備。經濟落后地區，在撤鄉并村整合中應加強片區衛生服務室建設，力爭片區衛生服務室配齊B超儀、心電圖機、血細胞分析儀、尿液分析儀等基本檢查檢驗設備，彌補村衛生室醫療衛生條件的不足，為片區村級衛生室提供檢查檢驗等相關服務。

3.加強全科醫生隊伍建設，不斷壯大鄉村醫療衛生隊伍。目前，“基本設施設備條件改善后，基層醫療機構仍然存在衛生技術人員總量不足、素質普遍偏低，人才引進困難的問題。”[9]對此，建議構建以全科醫生為主體、鄉村醫生為補充的鄉村衛生專業技術隊伍，化解鄉村醫療衛生人才短缺難題。一是定向招收農村戶籍優秀青年進入高校醫科專業學習。國家教育行政部門每年從高考招生計劃中劃撥一定招生比例，定向招收農村戶籍優秀青年進入高校醫科專業學習，建議實施細則設置專項招生計劃，如鄉村全科醫生崗位招生計劃、基層醫生崗位招生計劃等，以市、縣（區）劃片區定向招生，凡是具有農業戶口、在本縣（區）居住生活一定年限以上的品學兼優青年都可以報考高校定向醫科專業，可以適當降分錄取。學生學習期間免除學費、住宿費、實習費等費用，其相關費用由國家和省級統籌城鄉衛生專項資金統一列支。學生畢業后經考試考核具有從業醫師資格的，必須回戶口原籍市、縣（區）應聘鄉村全科醫生崗位，錄用后工資福利待遇按照在編衛生專業技術人員系列政策執行，并發給鄉村全科醫生崗位補助金。鄉村全科醫生崗位補助金發放標準按當年工資的10%確定，以后按年限逐年增加。二是加強在職鄉村全科醫生崗位培訓。對于新入職鄉村全科醫生培訓，重在進行崗前培訓，將其派送到縣（區）級醫療機構進行預防、保健、檢驗、診療等知識技能培訓，也可以縣（區）為單位進行集中培訓，有條件的縣（區）可將其派送到省市三甲醫療機構進行培訓，培訓考核合格后入職從業。對于在職鄉村全科醫生、鄉村醫生，按照衛生行政部門有關規定定期組織輪訓，不斷提升業務水平。定期對鄉村醫生進行考試考核，對于醫技水平高、深受群眾擁護的優秀鄉村醫生，列入鄉村全科醫生崗位系列，發放鄉村全科醫生崗位補助金或優秀鄉村醫生崗位補助金，以激勵更多鄉村醫生提高業務技能水平，全身心為村民服務。

4.整合各類醫療保障制度，努力實現農民社會保障權益。由于城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、城鄉居民醫保（新農合）等制度規定、繳費比例、享受待遇差別較大，難以體現醫保公平可及性，對此，建議整合各類醫療保險制度，縮小不同群體之間醫保待遇差距，逐步實現全民醫保公平可及的價值目標。整合公務員、企事業單位職工、鐵路系統職工、電力系統職工等醫保制度，統一調整為城鎮職工醫療保險制度，統一繳費標準、統一報銷比例。對于部分領導干部等群體不繳納醫保費、每月實報實銷的特殊待遇，可采取“新人新政策，老人老辦法”的過渡政策處理。按照國家關于整合城鎮居民醫保和新農合制度精神，統一城鄉居民醫保（新農合）的繳費比例、報銷比例、管理部門及經辦單位，人社、衛生、民政、扶貧等部門聯合協同辦公，實行“一站式”服務，簡化程序，方便群眾。建立健全城鎮職工和城鄉居民（新農合）大病保險制度，從城鎮職工醫療保險資金中劃撥一定比例購買大病商業保險，將白血病、惡性腫瘤等大病列入大病商保補助范圍，實行大病單病種管理，按單病種統籌支付和商保補助。對城鄉居民（新農合）基本醫保、大病保險、醫療救助、健康扶貧等制度進行整合，建立科學的多元化籌資、穩定性增資的城鄉居民醫療保障（新農合）制度；規范健全政策規章和管理制度，鞏固市級統籌，逐步推進省級統籌，最終實現全國統籌目標；深化支付方式改革，優化報銷方案，推動基本醫保提質增效，建立待遇動態調整機制；建設信息管理系統，逐步實現省內外異地就醫即時結報全覆蓋目標，逐步建立基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助銜接互動機制，實現“一站式”結算目標；促進城鄉居民大病保險政策完善，大膽探索政府招標購買服務、商業經辦基本醫保新模式。

5.完善醫療衛生監管機制，充分發揮責任主體服務職能。目前，一些藥品器械生產經營企業制造不合格產品，政府監管不力，直接威脅到人民的生命健康。對此，要進一步完善醫療衛生監督管理機制，充分發揮監管服務主體的職能作用。藥品器械廠家必須為零售店、經銷店及醫療機構提供合格產品，政府監管部門要強化對醫療生產經營企業的監管，不定期抽查、檢驗相關產品，對于提供假冒偽劣產品的生產經營者要依法嚴肅處理。政府監管部門要強化對轄區醫院的監管，對醫院建立“一日清單制”為主要內容的監督操作體系。定點醫療機構應結合計算機收費，每天向病人提供“住院費用一日清單”，詳細列出各類收費項目、價格和費用，接受新聞媒體、人民群眾的監督。各級監管機構要認真貫徹落實農村基層醫療機構管理規定，對農村基層醫療機構實行動態管理，強化日常管理和突擊檢查，重點對鄉、村兩級醫療機構和社會資本舉辦農村基層醫療機構進行檢查，定期對農村基層醫療機構進行考核評價，其結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。要定期對農村基層醫療機構進行審計檢查，督促農村基層醫療機構加強內部管理，規范醫療行為，提高醫療服務質量。要建立嚴厲打擊騙保套保的長效機制，定期集中開展嚴厲打擊騙保套保專項整頓活動，嚴格追究相關人員的責任，構成犯罪的移交司法部門處理。要強化參保群眾的自我管理意識，合療證（健康卡）不得隨意轉借他人或私放村衛生室，以防不法分子騙保套保。要加強對醫療報銷費用監管，嚴格相關票據清單，嚴格審查票據資料，不給違規違法者有可乘之機。針對醫院與患者相互勾結、套取醫保統籌資金問題，政府醫保審核部門要制定有效治理措施，杜絕漏洞，嚴防醫保統籌資金不合理增長。

6.創新社區衛生服務模式，努力提高鄉村衛生服務水平。由于農民進城務工、經商、創業等流向城市，村莊以老年人、婦女、兒童、病患者等為主體，需要針對性醫療衛生服務。對此，應組建責任醫生團隊，開展簽約服務，推進基本公共衛生和醫療服務發展。建議成立鄉村醫療服務中心，鄉鎮衛生院院長兼任中心主任，從縣（區）醫院、鄉鎮衛生院抽出業務骨干，與片區衛生室全科醫生或村（社區）鄉醫組成若干個醫療服務團隊，開展簽約服務。首先在大病患者、慢性病患者、結核病患者、重性精神疾病患者以及婦女、兒童、老年人等重點人群中開展簽約服務，隨后擴大到片區全體村民。簽約服務方式可采取上門診斷治療、定期坐診檢查、住院（鄉鎮）診斷治療等。建議成立鄉村公共衛生服務中心，鄉鎮衛生院副院長兼任中心主任，從縣（區）防疫站、婦幼保健院、鄉鎮衛生院抽出業務骨干，與片區衛生室全科醫生或村（社區）衛生室鄉醫組成若干個公共衛生服務團隊，承擔轄區公共衛生服務工作任務。公共衛生服務內容包括免費為群眾提供12類46項基本公共衛生服務項目（2017年增加到14類）。另外，對于重大疫情、傳染病、地方病等特殊人群，責任醫師團隊與公共衛生計生團隊協同作戰，密切配合，共同完成轄區預防、保健和治療工作任務。

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[8] 白亮.對癥下藥，力阻“病根”變“窮根”——子洲縣大力推進健康扶貧工作調查[N].陜西日報，2017-06-23（09）.

[9] 劉順智.一體化改革了什么[J].中國衛生，2014（9） ∶ 91-92.

【責任編輯：黎 峰】