我國城鄉基本醫療保險經辦機構一體化探討

張秦艷

（山西大學政治與公共管理學院，太原 030006）

現在我們國家正在進行醫療改革，雖然各地創新實踐有一些曲折，但是取得了不錯的成績，基本醫療保險已經讓超過93%的人享受到了保障。但是醫療保險的經辦機構比較亂，分開管理，各有各的經辦機構，各經辦機構有各自的職能和工作人員，操作起來效果肯定會受影響。本文先分析我國的醫療經辦機構的現狀，并根據實際情況探討如何進行醫療經辦機構一體化。

一、當前我國基本醫療保險經辦機構現狀

職工醫保在我國開始得最早，早在計劃經濟的時候就有了，職工所在的工作單位負責員工的醫保，不僅負責醫保，其余的一切都包，比如職工和職工家屬的生老病死等一切事情，直到職工的生命結束，就是職工的“衣食父母”，職工的所有看病費用都由單位負責支出，那時候單位有公費醫療，不需要員工自己出錢。改革開放后，進入了市場經濟，既然環境發生了變化，那么與經濟體制相適應的醫療保障也要發生相應的變化，就需要改變原來的企業公費醫療，國家也出臺一些政策，讓地方自己去搞實踐，看看應該怎樣做好職工的醫保工作。

職工醫保由人力資源和社會保障部門管，也有少數不是的，不過大多數是由人社部管的。負責經辦職工醫保的機構是人社部直屬的事業單位社會保險事業管理中心，它的職能主要是管理我國所有的社會保險基金及相關的所有社會保險的經辦業務。

農村居民有醫保，城鎮職工有醫保，那城市居民怎么辦，所以就有了主要針對城市居民的保險制度，即城市居民保險制度，除了城市居民，還有上學的學生、沒有上學的兒童、在城市沒有工作的人、工作比較靈活的人、老人都可以享受這個保險。城鎮居民和城鎮職工面向的都是在城市生活的人，所以一方面為了方便和節約資源，另一方面為了提高效率，城鎮居民保險理論上怎么運行實踐操作，就按職工醫保來執行，也由人社部管，由社會保險事業管理中心經辦。

在計劃經濟時代，農村集體出錢，給農民提供了水平低的醫療服務，滿足最基本的需要，當進入市場經濟之后，集體經濟不存在了，就有了新的醫療形式，過去的就叫傳統的，稱為傳統合作醫療，過去的是舊的傳統的，現在的就叫新的，新型農村合作醫療，簡稱“新農合”。新農合與城鎮職工和居民醫療保險不一樣，它是由衛計委管，衛計委下面有基層衛生司負責細節管理，在地方各級衛生部門成立新農合管理辦公室作為新農合經辦機構，除了一些政府部門外，有的政府還讓商業保險機構參與進來，讓它們經辦新農合的保險業務。

二、當前我國基本醫療經辦機構現狀分析

我國為什么會出現分割的三種醫療保險制度并且管理和經辦都各做各的呢？這是因為我國的歷史國情。改革開放后，我國由計劃經濟轉向市場經濟，就出現了城鄉二元機構，既然有城鄉，就可以根據城鄉戶籍把人口分開，分為城市人和鄉村人也就是農民，又根據城市的人有沒有工作分為城鎮職工和城鎮居民，工作的就是城鎮職工，沒有工作的就是城鎮居民，他們之間由于身份、生活環境及工資等因素，差距是比較大的，現在雖然說差距有所縮小，但差距還是存在的。三大塊的醫保還有各自的管理經辦，雖然說是根據當時的情況建立起來的，一開始效果也是挺好的，但是現在大環境在改變，如果再這樣分割下去，肯定會造成很多的問題。最主要的就是我國的醫保制度被分割，多個管理多個經辦，誰都說自己好說對方不好，各做各的，互相不了解不說，面向的受益人群也會有意見。具體表現在以下三個方面：

1.經辦機構疊床架屋，醫保運行不暢。首先，現在有城鄉兩種醫療保險制度，又都有各自的經辦體系，它們之間相互對立，那么就會導致整個的醫療保險系統運行的效果不好。醫保制度被劃分了城鄉，還根據是否工作劃分職工和居民，可是現在人口流動這么復雜，戶籍限制也打破了，工作形式和方式也多樣了，如果身份發生了變化，就要從一個制度跳到另一個制度。問題就是三個制度是分割的，當參保人要從一個制度跳到另一個制度就會很麻煩，可能一個參保對象已經參加了一個保險，當他身份轉換的時候參加了另一個保險，而兩種保險之間是割裂的，所以就會產生一個參保對象繳納了兩種保險的情況，國家就得多給錢，本來給一份結果得給兩份，再加上給參保對象辦理新的保險要和之前的保險銜接，麻煩又復雜，對參保人的利益也有影響。再者，這么多經辦機構，干的活也是一樣的，各干各的做重復工作，效率也低。城鎮醫保由社保中心負責經辦，新農合由新農合管理辦公室經辦，醫保制度已經被分成了三大塊，在被分成三塊的基礎上對管理和經辦的負責機構再進行分，三塊制度還有兩套體系，兩套體系還各做各的，互不相通，那么對于受益人的參保信息等一系列的情況可能就不一致，且成本太高。同時，醫保基金也分散管理。

2.醫保基金分散管理，聚集效益低下。既然醫保制度是分割的，管理和經辦是分割的，那么醫療保險基金的管理肯定也是分割的，因此不可避免地要受到影響。經辦機構負責管理和運行醫保基金，既然要管理和運行，這么一大筆錢肯定不能隨便管，要遵循一定的規律，既然把錢投入到資本市場中，就要遵循資本市場的規律，規模越大，分塊越少，收益就會越大，所以要使醫保這一塊錢積聚起來，這樣管理方便，受益又多。醫保基金的建立還要符合“大數法則”，什么是大數法則呢，既然這筆錢要投資運行收益，有盈就有虧，如果這筆錢一個人出，那么損失就是一個人的，如果這筆錢的出資人越多，那么分攤到每個人身上的風險就越小，所以承擔風險的這個集體單位一定要大，風險是不固定的，如果是其中一個人或少數人存在醫療需要，那就是大家一起出錢給少數單位的人治病，負擔也小。總的來說，不管是大數法則還是風險分擔，這個分母越大，平均風險就會越小，平均受益就會越大。但現在的三大塊兩套體系，出現了兩個基金塊，與大數法則不符，基金承擔的風險變大，對基金整體上運行肯定是不利的；又把一塊基金分成兩塊，收益受影響不說，還得分別操作這兩塊基金，費人費錢費精力。

3.基本醫療保險體系割裂，損害社會公正。三塊制度兩套體系會怎么樣呢？管理部門設計政策的時候，很大程度上要首先考慮并且過多考慮自己負責的醫療保險工作，至于其他的部分，它不考慮，也考慮不到，更不用說整個的醫療保險制度這一塊，對于其他兩項醫保制度有什么影響，對于其他兩項醫保制度的覆蓋人群有什么影響，考慮不到。就因為身份不同、戶籍不同而受益就不同，大家也會覺得不公平。

三、對我國醫保經辦機構一體化的建議

為什么要建立社會保險呢，就是強制大家繳納醫療保險進行社會資源的再分配，扶貧濟弱，使得大家都能健健康康地生活。所以說，醫保經辦機構一體化必須體現出公平正義來，大家都是一樣的，都能享受一樣的機會和待遇。因此建議：

1.統一主管部門，由人社部門統一管理。既然三項制度分割運行這么不好，頂層設計又鼓勵地方創新，就出現了好多的地方性試驗，好多試驗就讓人社部一個部門來管理醫保制度，管得還不錯，所以應該繼續保持，這樣效果又好又鼓勵表彰了人社部門，如果突然間要做出大的改變，會造成損失不說，地方辛辛苦苦在下面做好了，到頭來還得不到承認，打擊積極性。不僅如此，人社部門不僅管得好，讓它管理還有優勢，人社部管理不會和醫院之間存在利益牽制，好好管管醫院的醫療質量和服務。

2.整合經辦機構。我國設置經辦機構，要把管理和經辦分開，也可以讓商業保險公司參與進來。整合管理之后，就要整合經辦機構，把三塊制度兩套體系整合起來，形成一種制度一套體系，信息共享，經辦人員也要根據實際情況和實際工作合理分配。再者，應該實行經辦機構法人治理，就是經辦機構要作為獨立的事業法人，不是直屬于原來的管理機構，經辦機構的費用支出一部分由國家支付，另一部分由本身業務量和績效考核結果決定。最后，可以讓商業保險公司參與進保險經辦來，政府出錢給商業保險公司，商業保險公司收錢經辦保險業務，這樣就不會一家獨大，讓政府保險經辦機構有危機感競爭感，更好地做工作，而且商業保險公司有它的優勢，這樣就可以提高效益，減少成本，受益人也可以有更多的選擇機會，形成良性循環。

3.實現經辦機構一體化到底怎樣進行經辦機構一體化沒有固定的標準答案，實際情況是非常復雜的，所以各個地方都在實踐探索，可以分析總結歸納當下各地正在進行的一些創新探索的經驗，從中尋求可以實現經辦機構一體化的方案，將三大塊兩套體系一體化，并提高統籌層次，使得保險基金得到合理的使用，提高抗風險能力。

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