失能老人長期護理服務發展面臨的困境研究

劉純燕

（上海工程技術大學 管理學院，上海 201620）

在人口老齡化背景下，中國老人的失能化日益嚴重。全國老齡辦統計數據顯示，截至2017年底，我國60歲及以上的老年人口數量為2.41億，其中失能老人人口數量為4 000萬，失能老人的長期護理服務研究意義重大。失能老人是指因身體機能受損導致生活不能完全自理，需依靠他人照護或輔助性照護生存的老人。鑒于此，探究失能老人長期護理服務發展面臨的困境，分析問題產生原因，提出失能老人長期護理服務的實現路徑，以期為我國發展失能老人長期護理服務體系提供參考。

一、失能老人長期護理服務的困境分析

（一）失能老人長期護理服務供給不足

我國失能老人的長期照護需求十分龐大，但現有的失能老人長期護理服務供給卻無法與需求形成均衡匹配。盡管放開了“二胎政策”，但短時間內中國少子化現象并沒有得到良好的改善。家庭結構的小型化與空巢化，使得子女的撫養負擔越來越重，能花費在老人身上的時間和精力越來越少，居家長期照護顯然難以滿足現有失能老人的照護需求。在社區長期護理服務方面，社區能為失能老人提供的服務十分有限，大部分社區更多地針對普通老人開展養老服務，提供精神文化、法律援助等服務，而失能老人必備的生活起居服務如上門看病、洗澡服務等則相對較少。在機構長期護理服務方面，當前只接收自理老人和半自理老人的機構較多，而對失能老人長期照護的接收度則相對較低，養老機構護理床位相對也比較緊張，供不應求。

（二）失能老人長期護理服務水平較低

喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”，失能老人不僅需要基本的生活照料服務，也需要相應的康復保健服務。然而當前失能老人的醫療康復服務和心理輔導服務嚴重不足，服務隊伍水平相對低下。如老年科醫生數量嚴重不足，按國際標準，每3 000名老人應配備一名專業的老年科醫生。考慮我國人口眾多，截至2017年老年人口為2.41億，以6 000名老人配備一名老年科醫生標準測算，所需的老年科醫生數量為4萬人，但現實中老年科醫生數量不足5 000名，且大部分聚集在醫院，因而當前為失能老人提供護理服務的人員更多是非專業的社工等，服務水平相對低下。

（三）長期護理養老機構服務門檻較高

相比家庭養老和社區養老，養老機構的護理服務更具專業性、全面性和有效性。然而，正是因為養老機構長期護理服務的專業化和高水平，其護理服務費用也相對較高[1]。中國市場調查網數據顯示：2016年北京市護理型養老機構收費標準為4 600—10 000元/月，平均收費6 000元/月。而從2017年1月1日起，北京市養老金平均水平為3 800元/月左右。顯而易見，北京市護理型養老機構的平均收費標準高出北京市平均養老金近2 000元，這對于失能老人來說無疑是個沉重的經濟負擔。養老機構服務門檻高不僅體現在收費標準上，對于失能老人的接收程度也一定程度上反映出其高門檻水準。除去專業的失能老人長期護理機構，大部分養老機構只接收自理或半自理老人，不接收失能程度較高的老人，再加上床位緊張等原因，失能老人專業養老機構的床位一位難求。

（四）失能老人長期護理保險政策缺失

近年來，長期護理保險逐漸發展起來，但專門針對失能老人所出臺的長期護理政策措施相對較少，失能老人長期護理保險的發展仍處于初期階段。從政策制度看，長期護理保險有待完善[2]，目前也未在全國普及。2016年7月，人力資源和社會保障部下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），決定在河北省承德市、吉林省長春市、上海市等15個地區開展長期護理保險制度試點[3]。試點工作還處于初期階段，僅在這15個城市展開，中國大部分地區仍未普及長期護理保險。從失能老人長期護理產業扶持政策角度看，失能老人長期護理服務涉及醫療保健服務，其專業度要求較高，且專業的長期護理服務行業投資成本高、回報周期長，政府的扶持政策對這個微利行業來說至關重要，可目前政府并沒有明確的長期護理服務行業的扶持政策。

二、失能老人長期護理服務困境的原因分析

（一）政府主導功能失靈

失能老人長期護理服務所涉及的發展規劃、流程標準、資源分配以及產業布局等均是復雜的工程，單靠個人、社區和機構是無法承擔起這項大工程的，但目前政府并未充分發揮其主導作用，社區和機構各自建設，其規范性和體系性效果較差。一方面，政府對失能老人長期護理服務的財政投入不足，嚴重制約了失能老人長期護理服務的建設，不僅限制了社區居家和養老機構長期護理設備設施的完善建設，而且對失能老人長期護理項目尤其是醫療保健項目的開展是一種極大的阻礙；另一方面，政府的政策制定滯后且政策落實不到位，當前出臺的長期護理政策、長期護理管理措施及長期護理保險法規等都相對較少，同時這些政策的實際實施仍停留在文件上，如針對養老機構的用水、用電等優惠政策并未真正落實，政策效果大打折扣。

（二）失能老人長期護理保障要素不足

失能老人長期護理服務機構床位缺乏，我國養老機構的供給主體主要是政府主導下的公辦養老機構。截至2017年底，我國養老機構數量為2.93萬個，養老機構所提供的床位數為800萬張左右。800萬張床位僅僅滿足當前1/3的老人（2017年我國老年人口為2.41億）的養老需求，養老機構床位數供需嚴重失衡，供需矛盾突出[4]。長期護理服務項目的不足，社區居家和養老服務機構通常提供健康老人的日常生活、文化娛樂等服務項目，針對失能老人所提供的養老服務項目十分匱乏，失能老人不僅缺乏專業的醫療保健項目，精神層面的娛樂項目也相當匱乏。長期護理專業人才短缺，長期照護服務人員的職業聲望和社會認同感較低，養老機構缺乏對長期護理人員進行專業系統培訓和繼續教育的理念，加入到長期護理服務行業的專業人員不多。

（三）家庭養老功能弱化

隨著生育政策的變化，我國家庭人口結構已由多子化轉變為少子化和空巢化。家庭結構的少子化和空巢化的發展使得子女照料失能老人時承受巨大的壓力[5]，尤其是在失能老人長期護理服務政策舉措不完善的情況下，子女承擔經濟與精力雙重壓力，而失能老人在缺失精神寄托的同時，日常生活照料和長期護理服務往往也得不到滿足。另一方面，隨著婦女社會地位的提高，女性角色逐漸多元化，女性不再僅僅待在家中照養老人小孩，更多的女性走向社會，使得老年人尤其是失能老人的照護勞動力進一步減少，一定程度上加劇了家庭養老功能的弱化。

（四）失能老人長期護理服務缺乏統一標準

長期護理保險雖已建立起來，但具體實施標準仍亟待完善。一是失能評估標準缺失，目前流行的是國際上通行的失能等級評估，國內仍未出臺科學合理的失能等級評估體系；二是失能老人長期護理服務包的設計標準缺失，根據不同老人的失能等級，配套相對應的服務內容，使服務包標準化、合理化、專業化，使服務包資源最大化利用；三是失能老人長期護理服務體現相關標準缺失，如失能老人日常護理項目服務標準、醫療保健項目服務標準等，縮小各機構、各區域、各領域失能老人長期護理服務水準的差距。相關標準的缺失對失能老人長期護理服務水平的提高是個極大的限制因素，沒有標準規范，長護服務體系的構建參差不齊，沒有統一標準，尤其是欠發達地區，護理水平與發達區域產生鮮明的差距。

（五）失能老人長期護理服務產業未形成規模

失能老人長期護理服務與普通養老服務不同，是在專業醫療和護理服務平臺的基礎上，通過運用醫療保健等設備設施提供養老服務，實現人、物、信息及服務等資源融合。然而當前，長期護理相關產業暫未形成規模，失能老人長護設備設施（如醫療設備）成本相對較高，看病難、看病貴一定程度上反映了這個問題，如果長期護理機構想引進醫療設備，無疑將承擔巨大的經濟負擔，服務接收者失能老人也將承擔較高的養老服務費用[6]。要想實現失能老人長期護理服務的大眾化，長期護理設備設施的量產化、規模化是必備之路。

三、失能老人長期護理服務的實現路徑

（一）政府在失能老人長期照護中的責任

失能老人長期護理服務所涉及的服務體系、服務機制等均是復雜的工程，單靠個人、社區和機構等無法承擔起全國大規模的失能老人長期護理養老服務的發展規劃、流程標準、資源分配以及產業布局等責任，政府應承擔起其主導作用。政府應準確定位其在失能老人養老服務中的地位，加快推動失能老人長期護理服務政策法規建設，為失能老人長期護理服務體系的發展提供堅固的上層建筑體系；政府應加大支持力度，全方面調動社會資源，培育多元化、多層次、全方位的失能老人養老服務體系；政府應加強引導失能老人長期護理服務發展的方向，加強對長期護理體系硬件設施、服務水平、市場準入制度等的把控，確保失能老人長期護理服務體系的健康發展。

（二）建立以“居家照護為基礎、社區照護為依托、機構照護為支撐”的“三位一體”失能老人長期護理服務模式

在“三位一體”長期護理服務模式中，居家照護是基礎，受中國傳統家庭觀念的影響，失能老年更依賴家庭和子女，居家照護更多地滿足失能老人的精神關懷需求，也一定程度減輕失能老人在長期護理方面的經濟負擔。社區照護是依托，良好的社區照護建設將是居家照護的有力支撐，社區照護能有效整合失能老人長期護理設備設施、醫療、人才隊伍等資源，為居家照護提供方便實惠的失能老人長期護理服務。機構照護是支撐，如果單純依靠簡單的居家和社區照護，是無法滿足失能程度較高的生活不能自理、需全天候照料的失能老人的養老照護的，只有具備保健、康復和醫療功能的機構照護才是失能老人安度晚年的有力保障。

（三）建立健全失能老人長期護理服務的保障機制

建立健全失能老人長期護理服務的保障機制，應從政策保障、資金保障、組織保障、人才保障、標準保障和監管保障六方面入手。政策保障方面，應加快建立失能老人長期護理服務法律法規、保險制度以及產業扶持政策等。資金保障方面，應拓寬失能老人長期護理服務的籌資渠道，加大政府的財政投入，引導市場和民間機構的投資建設。組織保障方面，完善失能老人長期護理服務組織建設，加強部門間、區域間、領域間的協調配合等。人才保障方面，應加大扶持人才隊伍建設工作力度，培養專業性、技能性長期護理服務人才。標準保障方面，建立專業的失能級別鑒定機構，根據不同的失能級別設立科學系統的參保標準和保險待遇。監督保障方面，完善失能老人長期護理服務隊伍資質管理、失能老人長期護理服務標準管理、長期護理服務市場準入等方面的監管機制。