基于SWOT的上海市分級診療制度實施的優化

別雁偌

（上海工程技術大學 管理學院，上海 201620）

本研究以管理學中的SWOT理論為基礎，對上海市的分級診療制度進行分析，旨在為上海市分級診療制度的實施提供優化建議，從而推進上海市醫療體制改革順利開展。

一、上海市分級診療制度實施的SWOT分析

利用SWOT模型分析醫療改革背景下上海市分級診療制度推行的優勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機遇（Opportunities）以及威脅（Threats），并形成 SWOT 矩陣，提出有效優化分級診療實施的相關策略，從而有效推動分級診療的開展，為未來的醫療體系規劃及改革提供一定的基礎。

（一）優勢（strengths）

1.有利于提高三級醫院解決疑難雜癥的能力

在傳統的就醫習慣下，患者無論疾病的輕重緩急、簡單疑難都到三級醫院就診，使三級醫院承擔了大部分本該是基層醫院的診治工作，導致三級醫院難以專注于對疑難雜癥的研究。在香港，以其醫院設置為例，香港醫院門診分急診、專科和普通門診三類，其中頂級醫院只開設急診和專科門診，頂級醫院所應發揮的診治疑難疾病的功能與其角色相適應。與此同時，群眾就醫首先去普通醫院門診，再依情況進行治療或轉診，實現了真正的分級診療。所以，推動分級診療的落實甚至進一步取消三級醫院普通門診，可以使三級醫院免于承擔診治常見疾病的工作，減少了工作量，從而把更多時間和精力用于提升專業技能上，以推動其提高解決疑難雜癥的水平，有利于充分實現各級醫院的價值，提高醫療市場的整體服務水平。

2.有利于提高醫療服務可及性

分級診療制度首先要求平均每1 000人有一個社區衛生服務站，讓患者免于因就醫人數多所導致的等候就醫時間長；要求社區衛生服務站與居民區的步行路程不能超過15分鐘，讓居民在社區門口就能方便地看醫生。建立和完善分級診療體系，有利于提高醫療服務可及性，解決“看病難、看病煩”問題。

（二）劣勢（weaknesses）

1.患者就醫自由受限

在分級診療制度下，雖然患者通過社區醫生轉診，但與之前“患者可以任意選擇去哪個城市的哪家醫院找哪位專家看病”相比，較大程度上限制了患者的就醫自由，患者的就診選擇權也受到了損害。在目前患者轉診主要是由醫療機構發起或是由患者提出的背景下，在轉診標準不明確、醫生的技術水平參差不齊、患者間存在個體差異等條件下，轉診主要依靠基層醫生的診斷，當醫患雙方轉診意見不一致時很容易因轉診不當或轉診不及時發生糾紛。

2.三級醫院利益受損

三級醫院下轉患者后，普通門診等業務量下降，導致醫院收入減少、利益受損。在我國，三級醫院這類醫療機構是屬于非營利性。但從目前三級醫院各項經費構成上看，其生存與發展主要還是依靠自身的業務收入來維持。從醫院考核指標上來看，上級部門對三級醫院的醫療服務量有著較為嚴格的要求，包括門急診量、住院量、手術量等醫療服務量一旦不達標，勢必影響三級醫院的考核成績；從醫院收入情況上來看，目前我國三級醫院的醫療服務價格偏低，而政府的補貼又明顯不足，導致三級醫院不得不依靠龐大的規模效應來分攤平均成本，從而維持醫院的正常運轉。而建立分級診療體系，要求患者在基層醫院進行首診，導致三級醫院大部分的門診量和部分其他業務量都下沉到了基層醫院，如果政府財政沒有實施其他的經濟補償政策，將會導致三級醫院經濟收入減少。上海市2015年和2016年可下沉門診病人均是1 700萬人次左右，但2016年社區醫院能夠承接的門診病人量比去年增加了300萬人次，這說明盡管基層醫院的能力和接受能力變強。但由于三級醫院不愿業務量減少，因此病人的下沉并未跟上。

（三）機會（opportunities）

國家與地方政策的支持的大力支持。2017年5月，國務院辦公廳印發了《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》（國辦發〔2017〕37號）提出2017年的醫改重點工作，即基本建立分級診療、現代醫院管理等5項基本醫療衛生制度框架。同年2月，國家衛生計生委發布《醫師執業注冊管理辦法》，該辦法指出醫師執業地點為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”，實現醫師一次注冊，在行政區劃內皆生效。同時醫師簽訂的合同是其執業的依據，醫師注冊只需一個主要執業機構，其他執業機構僅需備案且不受數量限制。以上政策對于醫師準入管理的規范和醫師隊伍的建設發揮了重要作用。2017年6月5日發布《上海市醫療機構設置“十三五”規劃》提出，要繼續完善基層醫療機構布局，建成102個示范性社區衛生服務中心，基本達成上海市民步行1.5公里就可以到達一個醫療點的目標。這些政策文件為上海市分級診療制度實施的優化和完善提供了強有力的保障以及明確的方向指引。

（四）威脅（threats）

1.基層醫院能力不足

就現狀看來，基層醫院的資源不足而大醫院的醫療技術較高。但患有常見病、多發病的患者也大多選擇到大醫院首診，這種不科學的就診行為，囿于現階段基層醫院的能力不足。從主觀和客觀兩個方面看，首先，在客觀上基層醫院能力不足，無法完全接納下沉的患者；其次，在主觀上基層醫院由于激勵不足導致接納下轉患者的意愿不強。客觀上，由于衛生資源呈倒金字塔形分布，即一個地區內越是頂級的醫院掌握的醫療資源越好越多，能滿足該地區內多數人口的醫療需要；相反基層的醫院掌握的醫療資源相對較少，醫療技術、醫務人員、醫療設備、藥品資源和醫療環境等基礎較差且優化較慢，導致基層醫院難以滿足患者首診的需要。主觀上，患者首診在基層醫院，將會使基層醫院的工作量大幅度增加，所以如果沒有相應的激勵措施，基層醫院主觀上是不主張分級診療制度的深入推進的。這些是導致我國三級醫院“座無虛席”，基層醫療機構“門庭冷落”的原因。

2.醫保激勵約束不足

盡管醫保報銷比例已經向基層傾斜，但力度太小，難以激勵患者主動響應基層首診政策；另一方面，醫保報銷比例分流患者的作用只有當不同級別醫療機構的醫療服務只是分工不同而沒有質量差異的情況下才能發揮出來，因為既然到哪去看病都一樣，去社區又方便又便宜何樂而不為呢？

上海市各級醫療機構的報銷比例差距很小，同時在目前不同級別的醫院醫療服務水平和醫療資源有很大差距的現實條件下，患者出于追求高性價比醫療服務的心態，更趨向于去大型醫院就診。因此，在當前醫療衛生資源不平衡的狀況下，盡管用報銷比例分流患者不能作為實現分級診療的主要政策措施，但報銷比例差距的拉大可以實現患者的有效下沉。

二、上海市分級診療制度發展的優化建議

通過以上對上海市分級診療制度實施的SWOT分析，構建SWOT矩陣，根據該矩陣找出符合上海市現實基礎又具有較高可行性的分級診療政策實施的優化建議。

（一）促進優質衛生資源下沉

為了實現上級醫療機構和基層醫療機構的相容并把基層醫療機構的效用最大化，最重要的一點就是提高基層醫療機構的實力，不斷提高基層醫療機構的技術水平和服務能力。首先，政府應在政策上向基層傾斜，促進基層醫療機構軟、硬件設施的完善，提高其服務能力。其次，全面實行醫師多點執業政策，以激勵和引導優質的技術人員、有為人才、專家和醫師到基層就業，改善基層的人才隊伍質量和診療水平。再次，利用醫聯體和信息化建設，將三級醫院的優質信息、技術和管理模式在基層推行，實現對基層醫療機構的對口幫扶。最后，繼續放寬社區層面的藥品配置與利用政策，拓寬社區衛生服務機構藥品種類配置，提高社區層面藥品配置與三級醫院藥品配置的匹配程度，使社區醫院具備強大的治療常見病、多發病的醫療能力。

（二）推進財政補助方式改革

三級醫院和社區醫院是實施分級診療政策的重要主體，在完善醫療服務體系的過程中具有積極作用，影響著分級診療工作的效率與效果。三級醫院盲目增加床位以擴大規模，可能的誘因是國家財政對三級醫院的補助是按人頭和床位進行的。這不利于分級診療制度的完善。首先，政府應利用改革財政補助方式來發揮引導作用，通過加大補助力度以提高三級醫院配合分級診療政策的積極性。其次，財政對三級醫院的補助只包含急診和住院，而不包括門診補助，同時根據三級醫院下轉患者的情況發放分級診療專項補助，保證三級醫院的收入，推動三級醫院積極配合分級診療制度。最后，為了保證上轉和下沉的患者得到高效的診療、保證各級醫療機構的利益，可將基層衛生部門或社區管理中心設置在上級醫療機構里面，使雙向轉診機制得到高效的實現，上級機構與基層醫院的信息有效交換可以推動分級診療制度實施的優化。

（三）完善醫保激勵約束機制

居民有序就醫、分級診療制度的落地實施需要科學嚴格的醫保制度來引導，各類醫療機構和醫療保險之間起付線和報銷比例直接影響到參保人員的就診意向。首先，實施差異化的醫保報銷政策，實現不同等級醫療機構醫保差別化報銷政策，形成各級醫療機構間合理的醫保報銷梯度，可以合理分流患者，保證分級診療制度盡快實現。其次，醫保報銷政策向基層傾斜，并明確越級就診不享受報銷的政策；通過適當降低基層醫療機構醫保起付線，并提高報銷比例，拉開基層上級醫療機構的價格差距。最后，通過醫保約束醫療機構的診療行為，針對違反政策接收越級就診患者（急診除外）的醫院，其醫保費用補償比例應下降，針對違反政策應下轉而不下轉符合下轉標準患者的，不予以醫保報銷。