68例輕型進(jìn)展性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉 瑜，代 萌，王 星，宋金輝*

（南京市棲霞區(qū)婦幼保健院，江蘇 南京 210028）

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病6小時(shí)后患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損進(jìn)行性加重[1]，其病情的進(jìn)展可持續(xù)至數(shù)天后，據(jù)報(bào)道，其發(fā)病率約占全部腦梗死的26%～43%[2]，對(duì)患者造成了很大的危害。為了對(duì)進(jìn)展性腦梗死有更早的預(yù)測(cè)及干預(yù)，我們回顧性地分析了診斷明確的、在我科住院治療的140例輕型腦梗死患者的有關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2018年7月住院治療的急性腦梗死患者140例，所有患者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且NIHSS評(píng)分≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分＞3分者，TIA、心源性腦栓塞、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性及感染性疾病、嚴(yán)重的意識(shí)障礙、有明確的感染病灶所致高熱、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良惡液質(zhì)、消化道出血、近期做過大手術(shù)的患者。觀察組68例為進(jìn)展性腦梗死，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分增加≥2分[4]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男39例，女29例，平均年齡66.7歲。對(duì)照組72例為穩(wěn)定性腦梗死，其中男39例，女33例，平均年齡65.4歲。兩組患者一般資料對(duì)比；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)所有患者入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)地詢問病史及體格檢查，有兩名醫(yī)生分別評(píng)估NIHSS評(píng)分。計(jì)算BMI（男＞27 kg/m2、女＞25 kg/m2為肥胖）；入院當(dāng)時(shí)檢查頭顱CT、心電圖；入院24小時(shí)內(nèi)空腹采集非輸液肘部靜脈血，立即送檢，采用SIE-MENS ASVIA全自動(dòng)血液生化分析儀。常規(guī)化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目有血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、血凝四項(xiàng)、各時(shí)段的血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸、頸動(dòng)脈彩超、全胸片?；?yàn)指標(biāo)：同型半胱氨酸＞16 umol/L判定為升高。尿酸男性＞420 umol/L、女性＞360 umol/L判定為升高。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》2016版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)來定義高脂血癥。按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南》2010版中的規(guī)范處理原則，對(duì)所有患者進(jìn)行抗栓（拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg）治療，對(duì)于有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的單用氯吡格雷75 mg，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、中成藥活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等，同時(shí)予加強(qiáng)護(hù)理、指導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練。既往有高血壓病患者符合的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或平時(shí)一直口服降壓藥治療。所有患者在入院后均進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè)，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）的對(duì)于急性腦卒中的處理意見，血壓高于220/120 mmHg[5]時(shí)予適度降壓處理，24小時(shí)內(nèi)血壓降低大于初測(cè)血壓的30%為過度降壓。合并糖尿病者予指導(dǎo)飲食，統(tǒng)一規(guī)定三餐進(jìn)餐時(shí)間及食物熱量，每天至少4次血糖監(jiān)測(cè)，予胰島素或口服藥物控制血糖，血糖的目標(biāo)值控制范圍為7.7～10 mmol/L，降糖的同時(shí)注意預(yù)防低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血壓值、血糖控制情況、血脂、血尿酸及頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0軟件，比較率和均數(shù)采用卡方及t檢驗(yàn)，二元logistic回歸分析，P＜0.05判斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床情況對(duì)比

一般臨床情況中的年齡、性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓病、冠心病、慢性心衰、血脂指標(biāo)、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈斑塊等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中合并糖尿病、高尿酸血癥和過度降壓存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般臨床情況

2.2 二元logistic回歸分析

在校正了患者年齡、性別等因素后，觀察組中合并糖尿病、高尿酸血癥、過度降壓這三個(gè)因素與輕型腦梗死的進(jìn)展有關(guān)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 二元logistic回歸分析

3 討 論

在我國(guó)，腦梗死屬于常見病、多發(fā)病，它嚴(yán)重?fù)p害了我國(guó)人民的身體健康。腦梗死后遺癥嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，患者家庭在經(jīng)濟(jì)及精神上背負(fù)了巨大的負(fù)擔(dān)。進(jìn)展性腦梗死有著更高的致殘率甚至致死率，目前，國(guó)際上對(duì)于進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)權(quán)威定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)及異常的血液成分有關(guān)，其根本原因依然圍繞動(dòng)脈的硬化[6]。

在各國(guó)的指南上，對(duì)于腦梗死急性期的血壓控制范圍尚未統(tǒng)一。Caso[7]等認(rèn)為，在腦梗死急性期，血壓升高可看成是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，可增加缺血半暗帶的供血，使腦細(xì)胞得到保護(hù)。但如果血壓持續(xù)升高，也會(huì)引起嚴(yán)重的后果，使腦灌注過度、腦水腫加重，從而增加了腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美國(guó)AHA/ASA的急性腦卒中指南，當(dāng)收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥120 mmHg時(shí)，應(yīng)予以降壓治療。需注意防止降壓過快或降壓幅度過大[8]。狹窄血管遠(yuǎn)端的血流灌注在血壓比平時(shí)降低30%時(shí)會(huì)嚴(yán)重不足，所以側(cè)支循環(huán)差的部位將會(huì)發(fā)生梗死，神經(jīng)缺損加重，表現(xiàn)為進(jìn)展性腦梗死。文獻(xiàn)研究表明[9]，腦梗死急性期的血壓控制范圍最好在140～150/90～100 mmHg；過高或過低的血壓均與病情進(jìn)展有關(guān)。當(dāng)然，在實(shí)際臨床工作中，將血壓控制在理想范圍也有著諸多困難，尤其在老年患者中，常見合并多器官功能不全，如慢性心衰、慢性腎功能不全等，對(duì)降壓藥過于敏感、口服很低劑量的降壓藥就可以使血壓出現(xiàn)明顯的下降；當(dāng)血壓過低、腦灌注不足時(shí)，由于需要顧及心臟功能而不能足量快速地補(bǔ)液擴(kuò)容，這亦是臨床工作的實(shí)際困難。

糖尿病是冠心病的等危癥，高血糖也是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血糖使得全身大血管及微血管發(fā)生彌漫性改變；高血糖亦可導(dǎo)致血液呈高滲狀態(tài)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生水腫，阻礙血流再灌注；血液的粘滯度因?yàn)楦哐窃黾恿?，紅細(xì)胞的變形能力減退了；高血糖時(shí)乳酸堆積過量會(huì)引起酸中毒，酸中毒又進(jìn)一步惡化了神經(jīng)損傷；腦循環(huán)的灌注因以上種種因素而下降，出現(xiàn)梗死的進(jìn)展。

近年來，圍繞著高尿酸血癥與急性腦梗死、高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病之間的關(guān)系有很多的研究。有研究認(rèn)為，高尿酸是腦梗死發(fā)生進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其可能的機(jī)制如下：尿酸促進(jìn)LDL-C氧化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化；高尿酸使氧自由基增加，加重炎癥反應(yīng)；高尿酸促進(jìn)了血小板的聚集，引起血栓形成；尿酸鹽結(jié)晶在高尿酸血癥時(shí)被析出，并在血管壁上沉積下來，從而引起血管內(nèi)膜的直接損傷[10]。本次研究顯示，過度降壓、合并糖尿病、高尿酸與輕型腦梗死的進(jìn)展關(guān)系密切，因此，在治療過程中，應(yīng)著重關(guān)注這些因素，減輕神經(jīng)功能的損害，從而改善患者的預(yù)后。