CHA₂DS₂—VASc評分對非瓣膜病持續性心房顫動胺碘酮復律療效的預測價值

陳松　許富康　沈才杰

[摘要]目的 評價CHA₂DS₂-VASc評分對胺碘酮復律非瓣膜病持續性心房顫動療效的預測價值。方法 入選36例非瓣膜病持續性心房顫動患者，予靜脈注射胺碘酮復律，根據復律與否分為復律成功組與復律失敗組，回顧收集CHA₂DS）-VASc評分、心電圖f波振幅與f-f間期、多普勒超聲心動圖左心房內徑（LAD）與左心室射血分數，以及一般臨床資料，采用單因素及多因素回顧分析影響復律成功的危險因素。結果

單因素分析顯示復律成功組CHA₂D₂-VASc評分、病程、持續時間低于復律失敗組（P<0.05），服用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS粗滯劑、f-f間期較復律失敗組高（P<0.05），兩組間LAD及f波振幅差異無統計學意義（P>0.05）。二元Logistic多因素回歸分析顯示CHA₂DS₂-VASc評分（OR=6.44，P<0.05）及f-f間期（OR=1.03，P<0.05）是持續性心房顫動復律失敗獨立危險因素。結論 低CHA2DS2-VASc評分非瓣膜病持續性心房顫動患者易經胺碘酮復律成功，有一定臨床實踐推廣價值。

[關鍵詞]CHA₂DS₂-VASc評分；胺碘酮；轉復；心房顫動

中圖分類號：R541.7+5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0209-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.011

已有大量研究證實心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病、心肌梗死、左心房內徑（1eft atrium diameter，LAD）、病程、心電圖（ECG）等臨床指標均與心房顫動發生與發展有關。CHA2DS₂-VASc評分初衷用于評估心房顫動患者血栓栓塞事件風險，指導抗凝治療。近來研究表明該評分可能為心房顫動進展的極為重要的復合危險因素，提示該臨床評分可用于評估心房顫動電學及組織解剖重構嚴重程度。本研究人選接受胺碘酮復律的36例非瓣膜病持續性心房顫動患者，探討CHA₂DS₂-VASc評分與復律結果的關系，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：入選2016年2月至2017年4月我院（15例）及紹興市人民醫院（21例）非瓣膜病持續性心房顫動患者（持續時間>7天，需要接受藥物或直流電復律）36例，男24例，女12例，年齡38～75歲，平均（59.61±10.62）歲，均為至少1種抗心律失常藥物控制癥狀無效或患者有強烈要求藥物復律。排除標準及禁忌證：（1）抗凝治療禁忌或抗凝時程不足；（2）心房內血栓形成；（3）年齡>75歲；（4）病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯；（5）胺碘酮過敏者；（6）心房顫動持續>1年或LAD>55mm；（7）伴有明確的可逆性病因，如急性心肌梗死、急性嚴重的肺部病變等。

1.2方法：

1.2.1 CHA₂DS₂-VASc評分及一般臨床資料收集：CHA₂DS₂-VASc評分為：病程、持續時間、合并其他疾病如慢性阻塞性肺?。–OPD）、心肌病、除主動脈導管未閉外的先天性心臟病；服用藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻滯劑、β受體阻滯劑），經多普勒超聲心動圖（UCG）獲取LAD與左心室射血分數（LVEF），其心電圖（ECG）采集指標如下：取V₁導聯30個f波，測定f波振幅、f-f間期、心室率平均值。f波振幅：從f波波峰上垂直測量至波谷上緣；f-f間期：從上一個波的起點測量至下一個波的起點；粗顫f波指ECG上心房顫動f波振幅≥0.2mV，而振幅<0.2mV則為細顫f波。

1.2.2藥物復律：所有患者藥物復律前需簽署知情同意書，同時服用至少3周華法林，維持國際標準化比值1.8～2.5，復律前經食管超聲心動圖排除心房血栓（我院15例是紹興市人民醫院獲得經食管彩色超聲等資料）。轉復前24h停用其他抗心律失常藥物，全程ECG與血壓監護，并以12導聯ECG記錄心電信號，常規以20ml 5%葡萄糖溶液稀釋胺碘酮針150mg靜脈推注（10min），隨后以1～1.5mg/min維持靜脈注射6h作為轉復成功觀察時間點，根據心室率、血壓調節泵入量，收縮壓低于90mmHg減量，心室率低于70次/分考慮停藥或減量。轉復成功組患者繼續服用胺碘酮片，轉復失敗組酌情單獨或聯合使用控制心室率藥物，如西地蘭針、地高辛片、美托洛爾片、地爾硫卓片等。

1.3統計學處理：應用SPSS 17.0版軟件處理統計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較應用非配對t檢驗，計數資料以百分率表示，采用X²檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般臨床資料單因素分析比較：根據竇性心律恢復情況分復律成功組14例（38.89%），復律失敗組22例（61.11%），兩組間CHA₂D₂-VASc評分、病程、持續時間、服用RAA阻滯劑、f-f間期差異具有統計學意義（P<0.05），兩組間服用合并其他疾病、β受體阻滯劑、LAD、LVEF、f波振幅、細顫f波及心室率差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組CHA₂DS₂-VASc評分單因素分析比較：除復律成功組CHA2DS2-VASc評分及年齡顯著高于復律失敗組外（P<0.01），兩組間心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦動脈血栓相關事件、血管性疾病、女性比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3二元Logistic回歸分析：以持續性心房顫動轉復與否作為因變量，以CHA2DS2-VASe評分、病程、持續時間、服用RASS受體阻滯劑、f-f間期作為自變量逐一進行Logistic多因素回歸分析顯示，CHA₂DS₂-VASc評分（OR=6.44，95%CI1.90～59.15，P<0.05）及f-f間期（OR=1.03，95%CI1.01～2.52，P<0.05）為胺碘酮復律持續性心房顫動失敗的獨立危險因素，見表3。

3討論

盡管心房顫動非藥物治療，如射頻消融、冷凍消融等技術層出不窮，但基層醫院對于符合復律適應證的持續性心房顫動患者，胺碘酮仍不失為首選治療策略，其原因在于使用胺碘酮轉復心房顫動較為普及成熟，且復律成功率相比其他常用藥物高，尤其適用合并心力衰竭的持續性心房顫動患者。本研究持續性心房顫動轉復成功率38.89%與以往研究結果類似，其獲益除直觀的緩解癥狀外，更為重要是短暫或較長時間內降低腦卒中及心力衰竭風險，提高患者生活質量和生存預后。

AF-NEST研究發布的心房顫動致腦卒中危險CHA₂DS₂-VASc評分，為預防血栓栓塞事件抗凝藥物選擇提供了循證學依據。不難發現，該評分系統中年齡、女性、高血壓、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病亦為心房顫動發生的高危因素，且有研究進一步證實該評分與心房顫動進展也密切相關。本文發現，CHA₂DS₂-VASc評分及內因素中的年齡在兩組間差異有統計學意3L（P<0.05），該評分對持續性心房顫動復律成功與否具有很強的預測效應（OR=6.44），年齡不能簡單理解為促使心房顫動進展的單一高危因素，因老齡化過程多數伴隨可致心房顫動的心血管相關疾病風險增加，而兩組間該評分其他內因素差異無統計學意義（P>0.05），可能與評分內因素之間錯綜復雜的協同作用，人選人群限定為持續性心房顫動，以及樣本量較小有關，導致未能反映出年齡和其他疾病的一定程度的相關性。

心房顫動機制涉及高能磷酸鹽的耗竭、自主神經、RAAS激活、離子通道等變化，微觀結構上表現為心肌細胞外基質及間質纖維化逐步進展。本研究中雖然復律成功組服用RAA阻滯劑顯著高于復律失敗組（P<0.05），但并未能在多因素分析中表現為獨立危險因素，與心房顫動進展中的復雜機制及藥物對心房顫動重構逆轉程度上的效益有限有關。能在基層醫院臨床實踐中，用于評估心房顫動纖維化程度的間接實用，且簡易的指標主要有LAD、f波振幅及f-f間期。不少研究相繼證實LAD及f波振幅存在一定關聯，LAD對評價心房組織重構及心房顫動進展具有較好的參考價值，其機制可能與f波振幅大小與心房除級綜合向量大小正相關，f波振幅與折返環數有關，但有學者提出心房內需要一定數目子波的折返才能維持心房顫動，而呈現為f波振幅越小。本研究結果提示兩組間LAD及f波振幅差異不顯著（P>0.05），也無轉復持續性心房顫動的預測價值，其可能原因為：（1）持續性心房顫動進展中的電解剖重構相互相成，加上致心房顫動疾病的個體易患差異性，從而使LAD及f波振幅可表現為趨于“均等性”擴大與降低；（2）隨著對心房顫動電生理機制認識的逐步深入，LAD可能并不能十分合理及準確地從電生理角度反映左心房真實的結構重構程度，而左心房容積及左心房壓力等指標可能會更有科學性。f-f間期是可以從ECG獲取的間接反映心房有效不應期的指標之一，心房顫動持續時間越長，f-f間期有越短趨勢，離散度逐步增大，從而促進心房顫動加劇心房顫動的模式。本文研究顯示，復律成功組病程及持續時間均低于復律失敗組（P<0.05），而兩指標均被證實可加劇心房顫動演化，另兩組間LAD差異無統計學意義（P>0.05），但f-f間期是預測持續性心房顫動轉律失敗的獨立預測因素（OR=1.03），提示心房組織電解剖重構相對較輕，電學與組織重構在部分患者可表現為不同步的現象。

綜上所述，本文也存在一定的局限性，樣本量較少，對患者病程、持續時間等評價上可能存在漏診或者易被患者主訴誤導。如能結合心內電生理指標，可更有說服力。