個案工作方法在難治性癌痛患者中的實務探究

袁麗

摘要 隨著老齡化程度加深和生活壓力的增加，越來越多的人面臨癌癥威脅。而難治性癌痛患者承受更大的身心壓力，需要增強社會支持力量，秉持人文關懷的醫務社工便應運而生。本文以案例形式呈現服務對象的主要需求，總結得出醫務社工可以從入院評估、支持性咨詢、健康教育、娛樂或治療活動、病例管理、出院計劃、志愿者服務等幾方面來提供服務，以期一定程度上提升難治性癌痛患者的生命質量。

關鍵詞 個案工作 難治性癌痛 實務

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1000-0592.2018.08.348

一、研究背景

隨著老齡化程度加深和生活壓力的增加，越來越多的人面臨癌癥威脅。而癌性疼痛則是癌癥較為普遍存在卻又最難控制的臨床癥狀之一，是我國癌痛治療的一個“軟肋”，其對醫患的困擾超過其他疼痛的總和，成為醫生、患者共同面臨的棘手問題。癌癥疼痛不僅是一個醫學問題，還是一個社會問題。對于個人而言，患者生病后由于身體疼痛難忍，行動受限，生活水平和幸福指數直線下降；對于家庭而言，患病這一突發的重大生活事件，增加了家庭的經濟和情感負擔，家庭成員容易出現角色混亂與錯位現象；社會層面而言，重大難治性疾病對醫療保障制度和相關救助政策提出挑戰，而且醫患沖突容易引發社會矛盾，不利于和諧社會的建設和中國夢的進一步實現。

因此針對難治性癌痛患者這一特殊群體，秉持人文關懷理念的醫務社會工作者需要加入醫療團隊，在身心社靈理念下，運用專業評估和介入方法對其進行社會心理層面干預，以便幫助患者改善生活質量。

二、研究對象基本情況

本文主要以T市腫瘤醫院z科患者為例。醫務社工通過每日查房和病房探視了解到患者的主要需求及問題：由于常日臥床，身體活動受限，社會交往功能退縮；情緒狀態較差，存在中度焦慮、抑郁情緒，甚至有輕生念頭；存在一定的經濟壓力；家屬24小時在院照護，身心疲憊，加之患者因患病后性情改變容易與家屬發生情感沖突，甚至引燃到醫護人員身上等，此外家屬面對親人的突然離世，需要危機介入和臨終關懷。

三、研究內容

在實踐過程中，筆者主要以問題解決模式為主，運用個案工作方法為患者及家屬提供相應的服務。服務對象的來源一般是醫護轉介、家屬主動求助，或者社工評估與篩查。以下將具體展示個案服務中的實務情況。

（一）情緒疏導與支持

普通心理學認為：情緒是指伴隨著認知和意識過程產生的對外界事物的態度，是以個體的愿望和需要為中介的一種心理活動。癌癥患者在住院治療期間要承受身體與精神的雙重壓力，易產生恐懼、抑郁和厭世情緒甚至引發自殺行為。社工介入措施如下：

通過轉移注意力來緩解不良情緒：

1.發展興趣愛好

轉移注意力可以通過改變注意的焦點來達到目的，而培養興趣愛好則是較好的一種方式。案例（我喜歡看書）：社工在病房探視時，C患者（女，34歲，宮頸腺癌、癌痛）表示自己很喜歡讀書，尤其喜歡人像攝影類書籍，于是社工通過鏈接資源借閱到《人像攝影專業流程全解析》，兩周后患者主動告訴社工“謝謝你，以前我覺得自己疼起來，什么心思都沒有，但是當我真的嘗試去做自己感興趣的事-讀書時，我竟然沒有覺得很疼。”社工通過引導服務對象拾起以前的興趣愛好，轉移對疼痛的注意力，使其以更加放松和舒適的方式來面對癌癥，而不是在碌碌無為中帶著恐瞑和擔憂“熬”日子。

2.進行放松訓練

放松訓練主要有呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法等方式，通過放松身體，達到心理上的松弛，從而使機體保持內環境平衡與穩定。

醫務社工會定期開展放松訓練活動，如呼吸訓練：病房探視時社工曾帶領C患者及兩名陪床家屬進行呼吸訓練練習，社工先簡單講解呼吸訓練的原理和注意事項，然后親自示范，幫助患者找到適合自己的呼吸頻率。呼吸訓練結束后，社工及時問詢了患者及家屬的感受，一致表示很舒服，很放松，并且感覺到了自己調控身體的力量，此外可配合呼吸訓練記錄表來自主完成放松訓練。

（二）增強社會支持系統

依據社會支持理論的觀點，一個人所擁有的社會支持網絡越強大，就能夠越好地應對各種來自環境的挑戰。

1.增強個體支持力量

（1）人生回顧。通過進行人生回顧，服務對象可以重新建構對人生歷程的看法，對經驗重新肯定和評估，能夠從過去經歷中發現新的意義，增強面對疾病和困難的勇氣。

案例：T患者（男，85歲，前列腺癌雙下肺轉移、骨轉移、癌痛）

患者剛入院時一般狀況尚可，但對待疾病較為緊張、擔憂，希望早日康復。社工與家屬溝通了解到患者患病之前一直很好，特別樂觀，但是生病后總是自怨自艾。于是社工在病房探訪時會主動跟患者聊天，運用緬懷往事及認知療法引導患者講述他退休前工作場景，讓患者回憶起工作時的輝煌成績來減輕患者目前的焦慮感，挖掘自身潛在的資源，增強自身應對疾病的能力。

（2）尊重多元化宗教信仰。研究顯示，宗教心理應對可對癌癥病人的身心產生一定影響：減輕癌癥病人的軀體癥狀負擔，延長生存期；緩解癌癥病人對死亡的恐懼；宗教信仰影響病人的治療決策，可以幫助癌癥病人承受治療副反應，堅持治療；緩解癌癥病人的負性情緒，減輕心理壓力等。

案例：住院期間M患者（男，49歲，肺癌、癌痛、胸膜轉移）妻子向社工訴說剛開始確診時患者每日愁眉苦臉，不斷詢問自己“為什么是我得上這個病？”但家屬說通過信奉“上帝”他得知了答案，那句“人的盡頭，是神的起頭，無論如何，總是不能放棄最后的希望，”也給患者很大的鼓舞和安慰，是信仰讓患者不再恐懼，而是積極樂觀的配合醫生治療，身心都得到了一定的療愈。

在此案例中體現了宗教信仰的支持力量，這也要求社工及其他醫護人員要秉持多元文化思維，以協助增強癌癥患者自身的支持力量。

2.家庭關系的聯結與支持

社會支持不僅是一種單向的關懷或幫助，在多數情況下它是人與人之間的一種社會互動關系，既包括接受支持，也包括給予支持，而給予他人支持對維持個體自尊有重要意義。因此社工在服務過程中，不僅要注重家庭給予支持的傳統力量，同時也要加強家庭成員問的互動與聯結。如W患者（54歲，子宮頸癌、癌痛）給兒子發獎狀來表示對兒子長期陪床照顧的感謝之情。社工則通過協助服務對象表達感激之情，給予家人支持，增進了家庭成員間的聯結。

3.增強其社會層面的支持

（1）志愿者的陪伴與參與。社工秉持“人在環境中”的理念，在增強個體支持力量同時，通過鏈接資源引入志愿服務來增強服務對象的社會支持系統。

案例：在感恩節前夕，社工邀請到聾啞大學生志愿者和患者一起來互動，疊百合花-欣賞手語表演-學手語-互贈賀卡-共繪簽名墻。在溫暖氣氛的帶動下，患者和家屬不自覺地跟著哼唱“感恩的心”，那一刻仿佛病痛從未來過，所有人沉浸在感恩的沐浴下，是感恩將彼此聯結，我們語言不通，但是借由雙手實現了心靈的溝通，感恩相遇，我們在一起。

（2）經濟援助與支持。經濟因素是影響癌癥患者生命質量的重要因素，醫療保險制度和農村合作醫療可在一定程度上緩解癌癥患者的經濟壓力。此外，搜集政府救助信息或尋求慈善公益組織的援助等多種方式可為家庭困難的癌癥患者提供物質支持。

案例：C患者自述壓力大，社工對其基本情況做出評估后根據其意愿幫忙申請水滴籌，并轉發分享，得到了很多社會人士的幫助。社工通過鏈接資源一定程度上為患者減輕了經濟負擔，增強患者繼續治療的信心和勇氣，在患者與腫瘤對抗的路上給以精神支持和人文關懷。

（三）介入醫患沖突

醫務社工在為醫院注入人文關懷與協調醫患沖突中扮演重要角色：協調者、倡導者、咨詢者，同時對患者具有慰藉、賦權的功能，為患者及其家屬減壓、提供心理輔導和情緒支持，以提高患者的適應能力，還能改善醫院人文關懷的氛圍。如案例：查房時，Y患者（男，41歲，左肺癌，肝癌，癌痛）因未及時輸液與護理人員產生沖突，把自己關在衛生問大哭，聲音穿透整個樓道，引來其他人的圍觀與抱怨。

社工及時安撫患者情緒，表示能理解其疼痛帶來的情緒反應，也解釋具體原因，并及時聯合醫護做出相應處理。在此過程中，醫務社工便扮演了協調者角色，介入醫患沖突，幫助患者解決了實際問題，發揮慰藉功能，充當潤滑劑，協調了醫患關系。

四、個案服務內容總結與展望

1.入院評估：在患者入院前期通過結構化和非結構化的方式，從“身心社靈”四個維度來進行會談，主動收集服務對象基本信息，包括健康記錄、心理狀況、社會狀況、靈性信仰等，為醫護團隊解決其住院期間遇到的實際困難與問題提供更全面和直觀的信息，并以此為基礎努力為服務對象提供全方位的人性化服務。

2.支掙性咨詢：通過治療性談話來幫助病人或家屬（或兩者）處理情感、心理和社會問題。基本技術為傾聽與同理、尊重與接納、不評判、包容與支持等。

3.健康教育：幫助患者了解生理或心理健康狀況，或任何其他的與其健康和保健有關的信息。

4.娛樂或治療活動：通過放松活動、社交互動或其他藝術形式來幫助病人管理壓力、疼痛或其他不適。

5.病例管理：“定位”醫院和社區具備的資源和所能提供的服務，為病人和家庭做好鏈接者角色，搭建社會支持系統。

6.出院計劃：對于即將康復的患者，醫務社工可與其及家屬一起制定合理的出院計劃，做好患者從醫院到社區或其他護理場所的病人護理工作。這樣的安排與服務可以減輕照顧者因為焦慮與擔憂情緒而產生的心理壓力，另一方面也可以整合醫療資源，實現效益最大化。

7.志愿者服務：組織管理志愿者團隊為在院患者和家屬提供支持。社工不僅要與醫護人員開展團隊合作，更要積極引進志愿者團隊，建立“醫-護-心理-社工-志愿者”五位一體服務模式。