我國異地就醫管理服務體系研究

張天懿

（天津中醫藥大學管理學院，天津300073）

醫院事務性工作，就醫秩序，廉政風險；參保人在參保地備案，退休回到原籍，與子女一起住看娃的，跑腿墊資，在沒有異地就醫結算服務之前的做法，涉及7—8個章才能辦好，給參保人帶來很多障礙；醫保錄入費用手續，核查費事費力費錢；醫藥醫保目錄不同，過去信息不暢通，檢測手段匱乏。流動人口的增加，以上問題都相繼暴露了出來。

人社部2008年的數據說明當時結算是“六三一”式的格局，即60%是市內，30%是省內跨市，10%是跨省結算。到2015年，“六三一”的結構已經發生了變化，跨省的比例逐年縮小，不到5%。2014年93號文件提出，我們要實行三步走：第一步，完善市級統籌，實現市內無異地；第二步，建立省內異地就醫結算系統，實現省內聯網結算；第三步，建立跨省異地就醫結算系統，重點解決異地安置退休人員住院費用直接結算問題。截至2016年，基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院費用直接結算工作。2017年，開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定的異地就醫住院醫療費用直接結算。跨省300萬人群，近500億元的費用。

一、建章立制基本完成

明確政策框架和標準其中四項基本原則：一是規范便捷，參保人只需支付個人承擔的費用；二是循序漸進，四先西后穩步推進，先省內后跨省，先異地后安置，先住院后門診，先轉診后轉院；三是有序就醫，建立合理的轉診就醫機制，整合城鄉，分級診療；四是統一管理，政策、流程、結算方式基本穩定。

主要的政策框架是一個機構三級平臺，一個制度三種模式，一張卡三項數據流。一個機構是2017年6月成立的人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心，三級平臺指醫療保險異地結算管理中心、省級經辦機構和各統籌地區經辦機構。醫療保險異地結算管理中心負責統一組織、指導協調省際間異地就醫管理服務工作，省級經辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協調并實施跨省異地就醫管理服務工作，各統籌地區經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經辦工作。一個制度分為三種模式：一是業務模式。四類人群先備案，選定點，持卡就醫。四類人群分別為：其一，退休后在異地定居并遷入戶籍的人員，如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地參保，現在退休回原籍居住的情況。其二，異地長期居住人群，在異地居住生活的人員，如到北京這樣的大城市，隨子女居住，幫助帶孩子的老年人。其三，常駐異地工作人群，用人單位派駐異地工作的人員，如一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作的情況。其四，異地轉診人群，因當地醫療機構診斷不了或者可以診斷但治療的水平有限，需要到外省就醫的患者。業務模式涉及就醫地目錄，參保地待遇和就醫地的管理。二是財務模式，先預付后清算，按月清分，省市兩級清算。三是信息傳輸模式，事實傳送大類信息，事后傳具體明細。有去有回的信息流，就醫地傳送費用大類包括總費用，目錄外費用，乙類項目自費費用，統籌基金支付范圍費用和超限額費用。參保地需要回傳個人現金支付金額和經辦機構支付等12項指標。

二、建成跨省異地就醫結算系統

參保人員備案登記，經過異地就醫備案人員上報，通過部級經辦機構進入國家異地就醫結算系統，參保人持醫保卡就醫、出院結算。同時，實時傳送異地就醫人員住院醫療費用信息，根據參保地政策計算金額并回傳，就醫地經辦機構接收支付金額信息，進行結算和對賬，在5日內上傳醫療費用明細，由國家異地就醫結算系統生成并發布，清算的信息由就醫地經辦機構和參保地經辦機構查詢并確認后，異地就醫資金上解或下撥。

國家異地就醫結算系統包括三個子系統，分別是協同管理子系統、統計分析子系統和公共服務查詢子系統，即定點醫療機構的HIS系統。

三、實現基本醫保全國聯網

一個總體目標：2017年9月底前基本實現全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算任務目標。7月底時共接入393個統籌地區，覆蓋率達98%，8月中旬西藏7個地區接入，全國聯網實現。不僅地區全覆蓋實現，人群的全覆蓋也提前實現，擴展到異地安置四類人員，城鄉居民完成省市集中的系統新建和整體接入；“走一個，登一個，接一個”零星搭載接入；城鎮居民與新農合兩套系統分別接入；新農合信息遷移至城鎮居民系統，整體搭載接入。職工醫保擴展到城鄉居民醫保。兩個確保：確保國家異地就醫結算系統全面啟動，聯網運行；確保在線備案人員跨省異地就醫住院醫療費用全部實現直接結算。六個主要指標：各省份全部接入國家異地就醫結算系統；90%以上地市接入；承擔異地就醫任務重的醫療機構80%以上接入；備案范圍擴展；預付金、結算資金如期撥付到位；基本落實就醫地管理責任就醫地統一監管。

各級定點醫療機構持續擴圍，超過90%的三級定點納入直接結算，超過80%的縣級統籌地區至少有一家跨省定點。全國開通跨省異地就醫定點醫療機構7 801家，其中北京、新疆、上海、江蘇、山東、廣西和云南7省超過300家，全國跨省定點三級醫療機構占全部定點三級醫療機構的90%以上，北京、天津、內蒙古、上海、安徽、江西、廣西、海南、貴州、甘肅、青海、寧夏和新疆13個省份三級定點全部接入。國家平臺運行基本平穩，全國備案人數18歲以下占2%，19～60歲占39%，61～70歲占30%，71歲以上30%。按人群類型分，安置占75%，居住7%，轉診11%，工作7%。全國醫療資源分布不平均，醫療資源集中度與就醫地備案人數成正比，與參保地備案人數成反比。次均費用差額超出5 000元以上的，如北京，是就醫地超過參保地，青海、福建、黑龍江、河南、甘肅、新疆、遼寧、山東和寧夏是參保地超過就醫地。

精簡備案手續，取消需就醫地提供的所有審批蓋章程序。簡化參保地對轉診備案人員的簽字蓋章程序，參保地經辦機構在為參保人員辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。全國聯網不僅解決住院費用即時報銷的問題，還能抑制醫療假發票的現象，是解民憂的務實舉措，對廣大人民都是重大利好。

繼續擴大聯網定點醫療機構范圍，逐步將更多基層醫療機構納入異地就醫直接結算。一要加快研究解決1億多外出農民工和擴大“雙創”人員跨省異地住院費用結算問題。二要加快相關醫療保險信息系統對接共享和整合，大力推進醫保智能審核和實時監控。嚴格異地就醫費用監管，積極引入商業健康保險，提高異地就醫集中地區醫保經辦服務能力。三要運用互聯網、移動終端等，加大力度解讀異地結算政策規定和辦理流程，讓群眾聽明白，會使用，切實把事情辦好。

跨省異地就醫面臨的三大風險：公平性風險、基金支付風險和社會安全風險；跨省異地就醫面臨的三大挑戰：大數據分析、就醫服務監管和門診直接；需要重視和考慮的幾個問題：一是定點醫療機構擴圍問題；二是整合城鄉制度的異地就醫問題；三是農民工和“雙創”人員的異地就醫問題；四是參保地基金壓力問題；五是基金管理問題，預付金橫向調劑；六是對分級診療的沖擊問題；七是門診費用異地就醫直接結算問題。跨省異地就醫全口徑直結，全國異地統籌，全國數據分析，是“三醫”的支撐。

異地就醫直接結算是基本醫保，增強社會保障制度的公平性，適應流動性以及保證制度可持續性的必然要求，也是我們推進建設健康中國，建立更加公平持續的社會保障體系，建立更加便捷高效的經辦體系的應有之義。結算方式只是三醫中醫保管理當中的一個小的環節，但經過2016—2017年的運行，它像支點一樣發揮著或者說即將發揮撬動醫保管理這個地球的作用。

[1]黃飛，劉媛.異地就醫聯網結算研究[J].繼續醫學教育，2017，(4):82-83.

[2]胡大洋.江蘇省規范異地就醫管理的做法及啟示[J].中國醫療保險，2015，(2):51-53.

[3]張苗.人大建議托舉異地就醫預期[J].中國社會保障，2017，(1):24-29.