加強醫保審核管理機制 規范醫保合理支付策略

趙文溪，張益學

（1.遼寧省遼陽市中心醫院 醫療保險核算科，遼寧 遼陽 111000；2.中鐵十九局集團中心醫院 醫保科，遼寧 遼陽 111000）

本文以遼寧省遼陽市醫療保險工作為例，探究醫院醫保管理的基本制度，根據現行的醫保資金審核工作程序，分析醫院醫保管理人員如何創新工作方式、如何形成高效的醫保審核機制，以及從醫保科服務患者政策咨詢、精細化審核醫保賬目、有效解決醫保矛盾糾紛、加強醫療費用監測審核等方面提出建議。

執行醫療保險有一個復雜的程序，醫保資金應用不僅要符合國家的醫保政策，而且還要在政策允許范圍內更好服務于患者。當前醫保資金的使用涉及到物價、財務會計、數據信息統計、藥劑和臨床等相關科室。在以往的醫保審核管理工作中可以發現醫院存在著監管措施不到位、醫保政策宣傳解釋不足、各部門未能有效協調、醫保政策存在盲點誤區等問題，不僅導致醫保資金拒付問題的發生，而且極大地影響患者利益，需要予以改進優化。為了加強醫保管理，醫院設立了醫保科，使醫保審核發揮重要作用。

一、提高政策指導和宣傳作用，有助于調處解決矛盾

（一）促進醫保資金與適應癥結合

加強醫保審核，建立合理支付體系，需要更好地向基層醫護人員和患者宣傳國家醫保政策，并且在相關政策指導下，實現醫保資金與適應癥用藥建立普遍聯系。當前醫保資金的審核已經把醫生診斷與用藥普遍結合起來，通過醫保審核人員與醫生就醫保政策的溝通，進一步宣傳了適應癥規范用藥的政策，這不僅規范了醫療流程，而且更好保證了藥局與醫生工作的銜接，進一步做到了適應癥與使用藥品的一致，不僅使藥品應用符合醫保目錄的規定，而且進一步促進醫生與患者達到了用藥一致和協商解決問題的機制，有利于督促患者與醫生簽訂自費協議，進一步保障了患者的知情權，消除了醫患之間不必要的糾紛。

（二）促進醫囑與收費相適應

現代醫院醫保審核機制不僅要審核病癥與藥品一致情況，而且通過醫保審核檢查不合理收費情況。醫保審核部門通過與各臨床科室建立聯絡機制，圍繞著各科室醫生的醫囑檢查記賬問題，著眼于物價規定判斷醫保資金使用不合理的原因，從而保證醫務人員按照醫療物價進行收費。這樣就進一步有效減少了多記賬問題，同時避免了結賬期間的醫患糾紛。醫保審核醫囑與記賬收費情況，防止了申報費用與實際費用不符的問題，同時保證醫院合理收費不受損失，進一步減少了退賬額居高不下問題。

（三）區分各類醫保人員要求

醫院醫保審核面臨不同醫保審核范疇，不同層級的醫保有相應獨立的審核要求，參保人員的身份不同，報銷比例和報銷項目也是不同的，因此，醫保審核部門不僅要規范醫務人員的醫保操作流程，而且還要針對具體醫保對象進行審核，切實保證普通職工、離退休人員以及圍繞生育險、病兒險等探究各種醫保審核方式，做到審核過程中由專業人員對具體醫保對象區別和判斷，從而保證患者結算賬目無誤，進一步符合國家醫保政策具體規定，做到在相應范圍承擔醫保責任。

（四）審核臨床醫生具體操作

醫保是醫保審核部門的重點關注對象，也是保證醫保資金有效應用的關鍵環節，做好醫保審核工作需要醫生的配合。首先，強調進一步向醫生普及藥品使用說明書，引導醫生在憑經驗用藥的基礎上進一步符合醫保規范。其次，針對具體醫生的用藥情況，分析其用藥診療與醫保不符部分，從而針對具體醫生解決與醫保要求不符問題。尤其注重向醫生宣傳某些藥品、護理、診療費用的醫保報銷原則，并且由醫生向家屬和患者征求意義和簽定自費協議書。通過醫保審核部門協調與醫生的溝通機制，可以達到廣范覆蓋醫保工作，提高日常診療工作質量，消除醫患矛盾糾紛。醫保審核部門應當與醫生保持良好的溝通關系，積極認真地講解醫保規定，同時，建議醫生與患者建立良好的協商聯系，并且告知患者需要自費的項目，提醒患者在網絡上傳申請藥物使用申請，從而提高醫保資金使用的有效性，解決醫保資金使用中的糾紛。

二、發揮醫保審核在接待上級檢查和反饋醫保信息中的作用

（一）加強醫院與醫保中心的聯系

醫院的醫保審核部門是實現醫院與醫保中心進行聯系溝通的重要橋梁，醫院醫保審核部門不僅要接受醫保中心的監督檢查，而且還要及時反饋醫院醫保數據信息，在保證醫保結算清單質量的基礎上，更好按照醫保中心的意見對患者結算清單進行審核。首先，醫保審核部門應當向醫保中心提供完整合格的病例信息，就醫保中心提出的質疑給予合理的解釋，做到在報送醫保中心數據前對患者的費用進行全面仔細的審核。其次，發揮醫保審核部門在醫務工作者與醫保中心之間的橋梁作用，對醫保中心制定的政策給予積極的解釋，有效消除醫務工作者對醫保政策的誤解。此外，及時與醫生就醫保政策問題進行積極全面的討論。再次，由醫保審核部門加強對醫院醫療行為的監督，在熟悉各科室工作性質的基礎上，進一步關注醫保檢查時的事項，適時就焦點問題與本院人員進行協調，使雙方就醫保沖突取得一致意見，從而合乎醫保規范要求，還要就焦點問題與本院人員進行協調，從而取得醫務工作者支持。

（二）構建網絡數據信息傳送機制

醫保中心還會對一段時間內各醫院普遍反映的問題進行解答，醫保審核科人員應當將這些問題處理意見及時下載，并在分析總結的基礎上傳閱各臨床科室。在醫療審核時應當特別注意當前有無與這些意見不同情況，并且將醫生關注的焦點問題及時反饋給醫保中心，從而有效地輔助做好醫療服務工作。醫保審核部門還可以利用網絡及時發布各種信息，注重建立互動性的網絡平臺，從而解決醫保工作中的問題，及時的反饋各種信息，達到及時處置的目標，解決醫保工作中的具體問題。

（三）提高業務工作綜合性

醫保審核人員應當及時審核患者的費用清單。第一，形成完善的審核程序，注重圍繞基礎細目進行全面審查，重點關注是否有急診證明、轉診證明或特種病情況等。第二，保證開具診斷合格，檢查診斷與出入院日期是否相符、適應癥用藥是否齊全等，并且檢查相關蓋章簽字手續等。第三，檢查用藥過程是否有違反醫保規定現象，重點檢查是否有診斷用藥不符的問題、是否有超醫保用藥目標的問題，以及檢查醫療材料費是否符合規定。第四，檢查臨床費用有無超標情況，以及監護是否符合醫保規定等。第五，檢查記賬與醫囑情況，重點核查是否有多記賬、少記賬現象，保證賬目與醫囑相符，并且附帶檢查家屬自費協議。

綜上所述，醫保審核涉及的方面較多，醫保審核需要建立完善的審核流程、協調一致的審核體系，需要在取得相關科室協助的基礎上開展醫保審核工作。重點形成有效的審核和解決問題機制，注重在第一時間就發現醫保問題，使醫保信息符全醫保工作要求，從而更好保證醫保費用符合醫保政策規定。通過醫保審核可以更好滿足患者的利益，同時保證醫保制度在基層的規范運行，達到滿足醫保工作需要目標。