替羅非班聯(lián)合阿替普酶治療急性腦梗死的療效及預(yù)后評價(jià)

劉 金，靳奧潔，屈 征，石秋艷*

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000）

作為一種常見的臨床病癥，急性腦梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）起病急，進(jìn)展快，致死、致殘率高。盡早地重建血運(yùn)，開通梗死的相關(guān)血管，恢復(fù)灌注，挽救缺血半暗帶，縮小腦梗死面積，對ACI患者早期及預(yù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。目前對于發(fā)病4.5 h內(nèi)ACI患者推薦阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓，但靜脈溶栓后仍有部分患者出現(xiàn)血管再閉塞，抗血小板可能對防止ACI患者溶栓后血管再閉塞帶來一定益處。由于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，目前指南并不推薦溶栓24 h內(nèi)使用抗血小板藥。有研究表明rt-PA溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療急性心肌梗死，可提高患者血管再通率，減少心肌缺血、再梗死的復(fù)發(fā)率。為探討替羅非班是否可以成為早期啟用的抗血小板聚集藥物，本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了研究，以期通過早期快速啟動GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板聚集、預(yù)防再閉塞等情況的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年12月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院確診為急性腦梗死的患者，共160例，其中男87例，女73例，平均年齡（68.6±8.61）。兩組患者在男女比例，年齡，溶栓前的美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分方面比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，且符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)；③有神經(jīng)功能缺損癥狀；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓中及溶栓后出現(xiàn)病情加重查頭顱CT出血者；②需血管介入治療者；③有嚴(yán)重凝血功能異常、顱內(nèi)動脈瘤等高危出血風(fēng)險(xiǎn)者；④具有嚴(yán)重心肺疾病，經(jīng)研究判定不宜參加此研究者；⑤有過敏史及對該研究使用藥物過敏者。

1.2 分組及治療方法

根據(jù)rt-PA靜脈溶栓是否應(yīng)用替羅非班治療，將160例ACI患者分為使用替羅非班組（A組）和不使用替羅非班組（B組），各80例。全部入組患者均給予rt-PA（0.9 mg/kg）靜脈溶栓，A組溶栓后24 h內(nèi)給予替羅非班首劑以5 μg/kg靜脈推注，續(xù)以0.1 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入24 h，溶栓24 h后序貫應(yīng)用阿司匹林口服；B組在溶栓24 h內(nèi)不予抗血小板藥物，溶栓24 h后直接予以阿司匹林口服。入選患者24 h后均行頭顱CT及MRI、DWI、MRA等檢查，排除顱內(nèi)出血，明確梗死部位及血管再通情況。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者于溶栓前，溶栓后24 h、7 d、14 d及90 d的NHISS評分，各時(shí)間點(diǎn)NHISS評分為0～1分或減少≥4分的比例，作為有效率標(biāo)準(zhǔn)[1]，評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損改善程度；收集兩組90±7 d的mRs評分各個(gè)分?jǐn)?shù)的比例，其中0～2分為預(yù)后良好[2]，評價(jià)患者預(yù)后情況；收集癥狀性出血、非癥狀性出血、其它部位出血，死亡等并發(fā)癥等的比率，評價(jià)兩組不良情況發(fā)生的比例有無差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入前進(jìn)行嚴(yán)格的校對，用Excel建庫整理后用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 溶栓后24 h、7 d及14 d時(shí)的有效率

7 d、14 d時(shí)A組的療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。24 h時(shí)A、B兩組療效比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者有效率的比較 [n（%）]

2.2 溶栓后90 d時(shí)的預(yù)后效果評價(jià)

溶栓后90 d mRS評分各個(gè)分?jǐn)?shù)段所占比例。90 d時(shí)A組預(yù)后良好概率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓后90d 時(shí)預(yù)后情況比較 [n（%）]

2.3 不良事件發(fā)生情況

各組不良情況之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件情況比較 [n（%）]

3 討 論

急性腦梗死患者需要盡早實(shí)現(xiàn)血管的再通來挽救缺血的腦組織。因此靜脈溶栓后啟用抗血小板藥物極為重要，但何時(shí)開始啟用能實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果目前仍存在分歧。由于擔(dān)心溶栓后出血的發(fā)生，因此對于傳統(tǒng)的抗血小板藥物目前指南推薦溶栓24 h后再開始啟用。那么，有沒有一種藥物可以在溶栓24小時(shí)內(nèi)既可以抗血小板聚集防治血管再閉塞，同時(shí)又不會增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)呢？針對這個(gè)問題該試驗(yàn)進(jìn)行了研究。

此次研究可以看到：在溶栓后24 h、7 d及14 d時(shí)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)聯(lián)合替羅非班組NHISS評分均低于常規(guī)治療組，并且在7 d、14 d時(shí)，聯(lián)合替羅非班組的有效率大于常規(guī)治療組，說明阿替普酶靜脈溶栓后早期啟用替羅非班可以改善ACI患者早期的臨床癥狀。從溶栓后90 d時(shí)mRS評分各個(gè)分?jǐn)?shù)段所占比例來看，mRS評分為0～2分段，即預(yù)后良好者，聯(lián)合替羅非班組優(yōu)于常規(guī)治療組是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，說明阿替普酶靜脈溶栓后早期啟用替羅非班可以減少ACI患者三個(gè)月時(shí)的殘障率，提高其生活質(zhì)量。而在癥狀及非癥狀性顱內(nèi)出血、其他部位出血、死亡等不良事件的發(fā)生情況之間的比較，兩組經(jīng)驗(yàn)證差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了早期聯(lián)合替羅非班的安全性。

該研究存在一些不足之處，研究方法采取NIHSS評分及mRS評分等臨床評估替代影像等標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)血管閉塞或再通，可能在結(jié)果的評判上存在一定的誤差空間。盡管該試驗(yàn)是隨機(jī)的，仍有可能受到個(gè)體差異等因素的影響。

綜上所述，該試驗(yàn)結(jié)果顯示阿替普酶靜脈溶栓后早期24小時(shí)內(nèi)啟用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是安全有效的，可以改善ACI患者早期的神經(jīng)功能缺損情況及3個(gè)月左右時(shí)的預(yù)后情況。因本研究所觀察例數(shù)較少，更加完備準(zhǔn)確的療效評價(jià)需要觀察更大規(guī)模的樣本，遠(yuǎn)期的預(yù)后效果仍需更進(jìn)一步的臨床研究。