鎖骨遠端解剖鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折療效分析

阮康明 陳雁華 陳少堅 高連云 吳濤華

[摘要] 目的 探討鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置內固定聯合保護鎖骨上神經治療鎖骨近端骨折療效分析。 方法 對2015年3月～2017年3月我院收治的16例鎖骨近端骨折行鎖骨上神經保護及鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置內固定術的患者進行回顧性分析。 結果 16例鎖骨近端骨折患者均獲得隨訪，所有患者均獲得骨性愈合，均未出現內固定失效。采用Rockwood評分法對術后患肢進行評價，優14例，良1例，優良率93%。術后9例患者未見鎖骨上神經損傷表現，7例出現不同程度感覺減退，后期隨訪3例患者殘留輕度麻木癥狀。DASH評分：（8.1±1.3）分。結論 鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置內固定聯合保護鎖骨上神經治療鎖骨近端骨折固定牢靠，貼敷性好，有助于早期功能鍛煉，感覺障礙區域較少，療效滿意。

[關鍵詞] 鎖骨近端骨折；鎖骨上神經；鎖骨遠端解剖鎖定鋼板；鋼板倒置

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0064-04

[Abstract] Objective To discuss and analyze the effectiveness of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle. Methods Clinical data of 16 patients with fracture of proximal clavicle treated by supraclavicular nerve preservation and distal clavicle anatomic locking plate internal fixation were retrospectively analyzed from March 2015 to March 2017. Results All patients after treatment were followed up， all of them were found bone union with no internal fixation failure. According to Rockwood scoring method， the results were excellent in 14 cases， good in 1 case， the excellent and good rate was 93%. There were no signs of supraclavicular nerve injury in 9 patienets， but 7 patients suffered from varying degrees of hypoesthesia. After the treatment of neurotrophic nerve， 3 patients with mild local lesions symptoms. Disability of Arm Shoulder and Hand score was（8.1±1.3）. Conclusion The method of inverted distal clavicle anatomical locking plate associating with protecting supraclavicular nerve on fracture of proximal clavicle has advantages of stable fixation， with good conformity， early functional exercise， less sensory regional disturbance and definite therapeutic effects.

[Key words] Proximal clavicle fracture； Nervi supraclaviculares； Distal clavicle anatomical locking plate； Plate inversion

鎖骨骨折是臨床較常見的骨折之一，約占所有骨折的2.6%～12.0%[1-2]，以鎖骨中1/3 骨折最常見，占鎖骨骨折的69%～82%，鎖骨中外1/3骨折占鎖骨骨折的21%～28%[3]，鎖骨內1/3骨折發病率極低，占鎖骨骨折的2%～3%[4]。鎖骨近端骨折發病率低，且目前對鎖骨近端骨折保守治療的效果不理想。隨著患者對臨床療效的要求越來越高，對于運動量大或年輕的患者，切開復位鋼板內固定治療鎖骨近端骨折已成為主流方法[5-6]。傳統切開復位鋼板內固定手術不重視鎖骨上神經的保護，術后患者常出現患肩、胸外上部皮膚感覺障礙，影響生活及心理質量。在臨床中，我們發現鎖骨遠端解剖鎖定板遠端倒置后形態與鎖骨近端形態相近、貼敷性好，固定牢靠。2015年3月～2017年3月，我院采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置內固定聯合保護鎖骨上神經的方法治療鎖骨近端骨折，取得較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年3月我院收治16例鎖骨近端骨折，其中男11例，女5例，年齡18～51歲，平均36.5歲，右側9例，左側7例，均為閉合、新鮮骨折，且均無鎖骨上神經損傷。致傷原因：交通傷6例，摔傷8例，擠壓傷1例，高處墜落傷1例。Throck-morton分型[7]，A型（橫行骨折）4例，B型（斜行關節內骨折）2例，C型（斜行關節外骨折）7例，D型（粉碎性骨折）3例。所有患者均行X線片及CT平掃+三維重建明確診斷，均提示鎖骨近端骨折。16例鎖骨近端骨折患者均采用游離鎖骨上神經聯合應用大博穎精公司遠端解剖鎖定鋼板倒置固定。

1.2 手術方法

采用全麻，患者取沙灘椅位，肩部適當墊高，頭斜向健側，充分暴露手術區域。以骨折端為中心沿骨折方向取切口，長約8～10 cm。首先切開皮膚及真皮層，將跨過鎖骨表面垂直鎖骨走向的鎖骨上神經的2或3個分支用血管鉗小心鈍性分離（圖1），鎖骨皮神經張力以方便放置鋼板為度，有限剝離骨膜（盡量完整保留鎖骨后緣骨膜），充分顯露骨折斷端，復位良好，C、D型骨折斷端先以克氏針臨時固定骨折斷端，必要時置入1枚拉力螺釘固定。鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置（圖2），直視骨折端復位良好，鋼板貼敷良好，骨折遠端以3、4枚鎖定螺釘固定，骨折近端根據骨折情況以4、5枚鎖定螺釘固定，如近端長度不足以打入4枚螺釘時，為增強鋼板固定穩定性可跨越胸鎖關節并在胸骨柄打入1～2枚鎖定螺釘。胸骨柄打入螺釘時一定要十分謹慎，由于胸骨柄后方有心臟和血管等重要器官，鉆孔限深和螺釘避免透過對側皮質，術中C臂機透視示骨折復位良好，鋼板貼敷良好，螺釘長短適中后，碘伏、生理鹽水沖洗，器械、紗布清點無誤后，鎖骨上皮神經可吸收線標記后逐層關閉切口，皮內美容縫合皮膚。

1.3 術后處理

手術當天應用抗生素1次預防感染。術后第1天復查X線片（圖3），并予前臂胸前懸吊1周，適當行患肢功能鍛煉。1周后去除前臂吊帶，循序漸進的行肩關節功能鍛煉，禁暴力運動，預防松釘、斷板、再骨折并發癥，術后定期隨訪復查拍X線片（術后第1、3、6、9個月），必要時行CT平掃，觀察骨折愈合情況。

1.4 評價指標

采用Rockwood評分法[8]評價標準評價肩關節功能：總分13～15分為優，10～12分為良，7～9分可，7分以下為差；以DASH[9-10]評分標準評價上肢功能：0～100代表上肢功能完全正常-極度受限，得分越高癥狀越嚴重；術后手術區皮膚感覺障礙面積：采用網格紙覆蓋在皮膚表面并畫出麻木區域后再計算麻木區域的面積。

2 結果

本組16例患者均獲得隨訪，術后隨訪時間10～24個月，平均14個月，所有患者均獲得骨性愈合，患肢功能恢復良好。術后采用Rockwood評分，優14例，良1例，可1例，優良率93%。DASH評分：（8.1±1.3）分。術后9例患者未見鎖骨上神經損傷表現，7例出現不同程度胸上部皮膚感覺減退（圖4），平均面積為18 cm2，主要以觸覺、溫覺、位置覺為主，經營養神經治療后明顯好轉，術后6個月隨訪仍有3例患者殘留輕度麻木癥狀。典型病例手術前后X線片、感覺障礙面積、術后肩關節功能見圖3、4。

3 討論

鎖骨近端骨折在臨床上較少見，由于近年來CT及三維重建檢查的廣泛應用，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折比例較以往文獻報道有所增加，Throckmorton T等[7]進行回顧性研究發現，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的9.3%。既往為避免鎖骨近端深面重要的神經血管損傷，采用保守治療，但治療效果不理想，后期出現骨折畸形愈合、功能障礙、影響外觀等并發癥。隨著我國醫療水平提高及年輕患者對功能、外觀的嚴格要求，切開復位內固定術已成為治療鎖骨近端骨折主流治療方法，由于臨床上未設計專門治療鎖骨近端骨折的內固定材料，且目前沒有公認規范和標準的內固定材料及治療方法[11]。臨床上對鎖骨近端骨折治療方法有克氏針、“8”字鋼絲綁帶、T型鋼板、鎖骨鉤鋼板倒置、重建板、帶線錨釘等，但均存在諸多不足。克氏針固定強度差，抗旋轉不足，易松動而游走髓腔內，甚至進入胸腔[12]。“8”字鋼絲綁帶很難獲得解剖復位，且易出現切割斷裂，導致內固定失效。T型鋼板固定貼服性及穩定性差，常需塑形鋼板，胸鎖關節屬于微動關節，術后早期功能鍛煉，多出現應力集中致鋼板斷裂及再骨折。鎖骨鉤鋼板倒置治療鎖骨近端骨折，需行鉤住胸骨柄下緣，易導致內部重要血管臟器損傷，且鎖骨鉤鋼板杠桿作用出現應力集中，斷板、脫鉤等并發癥[13]。

鎖骨遠端骨折是鎖骨骨折中常見一種骨折，臨床上使用鎖骨遠端解剖鎖定板治療效果確切。但是目前沒有專門設計鎖骨近端骨折的內固定材料。我們在鎖骨解剖復習中，發現鎖骨近端與遠端的解剖存在及其相近的“～”弧度。在此解剖基礎上，我們采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折有以下優點：（1）該系統內固定材料遠端能與鎖骨近端骨面良好的貼敷，術后基本不影響美觀；（2）遠端鎖定釘孔密集，有足夠的皮質固定，加強骨折穩定性，鎖定系統無需固定雙層皮質，避免損傷鄰近鎖骨近端的重要血管臟器；（3）該方法手術操作簡單，避免破壞胸鎖關節，降低手術并發癥，最大程度的恢復胸鎖關節功能。

鎖骨上神經來自頸叢前支的淺支，屬皮神經，發自C3、4神經根，支配肩部、胸上部、頸下部的感覺[14]。傳統鎖骨骨折切開復位內固定治療，為了充分暴露術野及方便骨折復位，常將其切斷，并認為鎖骨上神經損傷對其支配區域感覺功能及患側肩關節功能影響不大，所以在術中未予足夠重視。隨著近期國內外大量文獻報道，鎖骨上神經損傷出現患側肩、胸外上部皮膚感覺障礙的并發癥，一定程度的影響了患者的生活、心理質量，導致患者對療效不滿意[15]。國內外學者對鎖骨上神經保護的研究結果差異性較大：國外Christensen TJ等[16]學者報道鎖骨上神經保護效果不顯著；而國內部分學者的研究結果顯示其療效較好[17]。本組病例均采用鎖骨上神經保護，取得一定的療效，但仍有7例患者出現不同程度的鎖骨上神經損傷，通過營養神經治療，6個月后隨訪，仍有3例患者存在鎖骨上神經損傷的癥狀。分析其原因，可能與術中神經游離牽拉、神經游離不足、術中電刀熱傳導損傷、神經與鋼板摩擦等因素有關。此次研究樣本量少，且皮膚感覺屬主觀癥狀，故數據統計存在一定偏差。

綜上所述，我們應用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置聯合鎖骨上神經保護治療鎖骨近端骨折，具有固定牢靠，并發癥少，貼敷性好，有助于早期功能鍛煉，術后患肢手術區域感覺障礙較少的優點，可很大程度的提高患者生活及心理質量，臨床效果確切，是一種簡單、有效的手術方法，值得臨床推廣使用。由于我們的樣本量較少，需大樣本資料的檢驗及隨訪。

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（收稿日期：2018-07-17）