繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術前血液透析間隔時間長短對血鉀的影響及護理

黃素玉 龔穗清 王利平 吳小琴 陳玉微 劉映文 徐賢貞 葛平江 劉濤

[摘要] 目的 探討繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術前一天末次血液透析至手術間隔時間長短對電解質的影響及護理。 方法 選取2017年1月～2018年2月我科收治的接受甲狀旁腺全切聯合自體移植術的尿毒癥患者40例，患者均接受甲狀旁腺全切聯合自體移植術，計時對比手術前一天末次透析結束至手術當天早上7：00所間隔時間長短對患者體內血鉀水平的影響程度。 結果 40例患者中，19例透析后到手術時間<21 h，21例≥21 h。透析后到手術間隔≥21 h患者手術結束即刻血鉀（簡稱術后血鉀）水平均高于透析到手術間隔時間<21 h（P<0.05），兩者術前血鉀水平差異具有統計學意義（P<0.05）。手術后患者血鉀水平高于術晨（P<0.05）。術后血鉀與術前末次血透到手術結束時間為中等相關（相關系數r=0.409），術后血鉀與術前末次血透到術晨時間為中等相關（相關系數r=0.318）。 結論 縮短繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術前一天末次血液透析至手術的間隔時間有利于減少患者術后高血鉀的發生率，加強護理有利于更好控制患者術后恢復期的血鉀，可行性程度較高。

[關鍵詞] 繼發性甲狀旁腺功能亢進；血液透析；血鉀；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0159-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of the interval between the last hemodialysis one day before surgery and the day of surgery on the electrolyte in the patients with secondary hyperparathyroidism and their nursing. Methods A total of 40 patients with uremia who were admitted to our department and were given total parathyroidectomy combined with autologous transplantation from January 2017 to February 2018 were selected. All patients were given total parathyroidectomy combined with autologous transplantation. The interval between the end of the last hemodialysis on the day before the surgery and the time at 7：00 am on the day of surgery was timed， and the degree of influence of the interval on the blood potassium level in the patient was compared. Results Of the 40 patients， there were 19 patients with the interval from hemodialysis to surgery of <21 h， and 21 patients with the interval of ≥ 21 h. For the patients with the interval of ≥21 h， the immediate blood potassium after operation（postoperative blood potassium） was higher than that in the patients with the interval of <21 h （P<0.05）. The difference in blood potassium levels between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The blood potassium level of the patients after surgery was higher than that in the morning（P<0.05）. Postoperative blood potassium was moderately correlated with the time from the last hemodialysis before surgery until the end of surgery （correlation coefficient r=0.409）. Postoperative blood potassium was moderately correlated with the time from the last hemodialysis before surgery to the morning on the day of surgery（correlation coefficient r=0.318）. Conclusion Shortening the interval between the last hemodialysis one day before surgery and the day of surgery in the patients with secondary hyperparathyroidism is beneficial to reducing the incidence rate of postoperative hyperkalemia in patients. Strengthening the nursing is beneficial to better controlling the blood potassium of the patients during the recovery period， and the feasibility is higher.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism； Hemodialysis； Blood potassium； Nursing

隨著社會的發展以及科技水平的進步，血液凈化技術在腎衰竭等腎臟類疾病中的應用范圍也呈現擴大的趨勢，但由此引起的并發癥也呈現不斷上升的趨勢，繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHTP），屬于透析的主要并發癥，患者體內鈣磷元素含量的失衡、皮膚出現瘙癢甚至疼痛等炎癥反應是此類疾病的主要臨床病癥，嚴重影響患者的生活質量和自信心[1]。通過甲狀旁腺全切除及自體移植手術能夠起到很好的治療效果，但術前一天末次透析與手術之間的間隔時間與治療的安全性存在直接的相關性，一定的護理能夠改善患者的狀態[2]。對此我科分析繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術前一天末次血液透析至手術間隔時間長短對鉀的影響及護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年2月我科收治的接受甲狀旁腺全切聯合自體移植術的尿毒癥患者40例，納入標準：所有患者均接受維持性血液透析治療，均經保守治療無效，并有不同程度并發癥，如骨痛和瘙癢。排除標準：75歲以上，有嚴重心肺功能不全[3]。其中男19例，女21例，年齡25～65歲，平均（52.35±3.58）歲；透析齡1～12年，平均（6.74±2.21）年。40例患者中，19例末次透析到手術間隔時間<21 h為B組，21例≥21 h為A組。兩組患者年齡、性別、文化程度、原發病、透析齡、透析間期差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 術前常規完善胸片、心電圖、ECT、甲狀旁腺B超、血常規、凝血指標、甲狀旁腺素等技診、實驗室檢查。所有患者除了按平時每周2～3次的血液透析外，在接受手術的前1 d均接受一次無肝素血液透析，術晨7：00采血，監測血鉀情況。送手術室全麻下行甲狀旁腺全切+自體移植術[4]。所有患者手術結束即刻，再次采血查血鉀。并對所有患者術晨7：00和手術結束即刻采血的血鉀進行比較[5-6]。

1.2.2 觀察指標 比較患者術前末次透析與術晨、手術結束即刻血鉀升高狀況。

1.3 護理

1.3.1 做好甲旁亢患者術前末次透析的時間管理 作為責任護士要密切關注患者的血鉀動態變化，及時跟主管醫生和血透室做好溝通，手術患者前1 d末次透析盡量安排在晚上進行，縮短術前末次透析后到手術的間隔時間。

1.3.2 加強對患者飲食方面的指導 術前指導患者進食優質低蛋白，多吃碳水化合物較高的食物。手術本身對患者就是一種損傷，通過食物進行營養攝入及能量平衡調節是最基本的方式，醫護人員應幫助患者進行合理的飲食搭配方案，以保持患者術后的正常機體代謝。給患者分發食譜表，告訴患者哪些是平時可以吃的低鉀食物，哪些不能吃[7]。改掉以往不良的飲食習慣，及時指導患者科學進餐[8]。控制每天的飲食液體量，術前末次透析后到手術前的飲食只吃白米飯。避免可能引起血鉀升高的一切因素，以更好的內環境狀態應對手術。

1.3.3 心理護理 患者長期處于血透醫療狀態，對手術具有恐懼感，術前減輕其心理壓力有助于手術，積極為患者普及疾病的相關知識，幫助患者了解手術真正帶來的風險，同時又要消除患者不必要的顧慮，使其以平和的心態應對手術[9]。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關系數分析法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前末次透析與手術間隔時長對血鉀的影響

兩組患者手術結束即刻的血鉀高于術晨血鉀。末次透析到手術間隔時長≥21 h患者術晨術后血鉀水平高于間隔時長<21 h患者，且間隔時長≥21 h 患者，術晨血鉀升高比較明顯。見表1。

2.2 術后血鉀與術前末次透析至術晨及手術結束的相關性分析

對術前末次透析到手術結束的時間和末次透析到術晨時間分別和術后血鉀進行Pearson相關性分析，前者相關系數r=0.409（P=0.009），說明血鉀升高與術前末次透析到手術時間的長短呈中等相關；后者相關系數r=0.318（P=0.046），說明血鉀升高與術前末次透析到術晨時間的長短呈中等相關，且術后血鉀的升高與術前末次透析到手術結束時間相關性更高。可見術前末次透析到手術間隔時長主要影響的是術晨的血鉀，間接影響患者術中、術后的血鉀水平。見表2、3。

3 討論

3.1 術前末次透析與手術間隔時間的長短對患者術前術后血鉀的影響明顯

術前末次透析與手術間隔時間越長，術晨血鉀升高明顯，其術后的血鉀也明顯高于間隔時間短的患者。術晨血鉀升高，也增加了手術風險及手術后高血鉀的發生率。合理安排手術前一天末次透析時間，有效控制術晨血鉀很重要。

3.2 合理安排患者術前末次透析與手術間隔的時間，有利于較好控制術后電解質異常而導致的并發癥的發生

我科選用的手術方法雖具較高的可行性，但術后的護理及生理指標的檢測工作也應進一步加強，只有這樣才能最大程度的保證手術的科學性[10]。術后每天監測血鉀，每班跟進檢驗結果，如有異常，及時通知醫生給予相應處理，術后患者可能出現高鉀，特別是對于間隔時間>21 h患者，血透要及時。

3.3 個性化的護理和飲食指導，能更好控制血鉀，以更好的狀態耐受手術

調查結果顯示，全球性的公共衛生問題之一包含腎臟類疾病的發生，由此導致的血液透析也呈現不斷上升的趨勢，為SHPT患者尋找一種及時有效的治療方案迫在眉睫，若不接受及時有效的治療，患者極易出現動脈粥樣硬化等嚴重的心血管類疾病及炎癥反應，甚至因腎衰竭危及生命，骨質疏松也會一定程度的增加[11]。隨著社會的發展，甲狀旁腺全切聯合自體移植術應用頻率不斷增加，根據患者的疾病發生狀況選擇適合患者的疾病治療方案，嚴格按照標準操作程序進行手術，減少并發癥對患者生活質量的影響[12]。SHPT的發生不僅影響透析患者生活質量，增加致死率的主要原因，同時透析也一定程度上影響患者的手術治療效果[13]。因此我科探討適當調節術前末次透析與手術之間的間隔意義十分重要。

本研究結果表明，術前末次透析距離手術之間間隔越長，對術前血鉀影響較大，且手術后血鉀升高越明顯，特別長于21 h，術前血鉀高于4.3 mmol/L，手術后血鉀升高更為明顯[14]。術后血鉀與術前末次血透到手術結束時間及術前末次血透到術晨時間呈中等相關，時間和術后血鉀相關，時間越長則血鉀可能會越高，而相關性來說，術后血鉀與手術結束時間相關性比術晨時間相關性稍高。縮短手術前末次透析至手術之間的間隔時間，術前末次透析盡量安排在術前一天晚上進行，能有效控制術晨血鉀，有效降低術中術后高血鉀的風險，可行性程度較高[15]。

綜上所述，進行適當的護理能夠顯著改善患者生活質量，而積極有效的臨床護理，能保證手術的成功，減少并發癥的發生。

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（收稿日期：2018-08-09）