64排肺部螺旋CT后處理重建技術在診斷肺原位腺癌中的臨床應用

劉加良 陳文宇 呂曉東 方志仙 沈陸斐 孫延豹 楊芝萍 劉倬達

[摘要] 目的 探討應用64排肺部螺旋CT后處理重建技術診斷肺原位腺癌的臨床價值。 方法 選擇2016年1～12月間經我院胸外科手術確診為肺原位腺癌的78例患者術前胸部CT后處理重建影像資料進行研究，并分析肺原位腺癌經CT后處理重建后的影像學特征。 結果 影像表現為不均磨玻璃結節樣病灶72例，不均實性結節6例。病灶分布：右上尖段2例、右上后段14例、右上前段9例、右中外側段9例、右中內側段2例、右下背段3例、右下前基底段3例、右下外基底段3例、右下后基底段3例、左上尖后段10例、左上前段8例、左上舌段4例、左下背段3例、左下前基底段1例、左下外基底段3例、左下后基底段1例。64排螺旋CT后處理重建比普通胸部CT平掃在對肺小結節的細微結構觀察上具有顯著性的差異。尤其是在邊緣毛刺征、周圍花瓣征、空泡征、胸膜凹餡征和周圍不規則等方面，差異有高度統計學意義（P<0.01）。 結論 64排螺旋CT后處理重建技術能更清晰地了解肺小結節的細微影像改變，并為肺小結節良惡性的判斷及手術決策提供重要的影像學依據。

[關鍵詞] 胸部CT；后處理重建技術；肺結節；肺原位腺癌

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of 64-slice pulmonary spiral CT post-processing reconstruction technique in the diagnosis of lung adenocarcinoma in situ. Methods Preoperative chest CT post-processing reconstruction data of 78 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ from January to December 2016 were studied. The imaging features of post-processing reconstruction of pulmonary adenocarcinoma in situ were analyzed. Results The images showed uneven ground glass nodular lesions in 72 cases and uneven solid nodules in 6 cases. Distribution of lesions： 2 cases in the right upper tip Segment， 14 cases in the right upper posterior segment， 9 cases in the right upper anterior segment， 9 cases in the right middle outer segment， 2 cases in the right middle inner segment， 3 cases in the right lower back segment， 3 cases in the right lower anterior basal segment， 3 cases of right lower outer basal segment 3 cases of right lower back basal segment， 10 cases of left upper posterior segment， 8 cases of left upper anterior segment， 4 cases of left upper tongue segment， 3 cases of left lower back segment， 1 case of left lower anterior basal segment， 3 cases of left lower outer basal segment， and 1 case of left lower posterior basal segment. The 64-slice spiral CT post-processing reconstruction had a significant difference in the fine structure observation of the small pulmonary nodules compared with the ordinary chest CT plain scan， especially in the edge burr sign， surrounding petal sign， vacuole sign， pleural recession and surrounding irregularities， the difference was highly statistically significant（P<0.01）. Conclusion The 64-slice spiral CT post-processing reconstruction technique can more clearly understand the subtle image changes of small pulmonary nodules， and provide an important imaging basis for the judgment of benign and malignant pulmonary nodules and surgical decision-making.

[Key words] Chest CT；Post-processing reconstruction technique；Pulmonary nodules；Lung adenocarcinoma in situ

近年來，肺癌發病率呈逐漸上升趨勢，最新研究數據顯示，肺癌已成為全國發病第一位的惡性腫瘤，也是全國死亡第一位的惡性腫瘤[1]。由于肺癌早期癥狀隱匿，只有進展到一定程度才會出現臨床癥狀，這導致多數肺癌患者就診時已處于中晚期，因此肺癌預防應該主動從人群中選擇高發病風險人群以保證多數人有機會接受適當的防治措施[2-3]。低劑量肺部CT是目前各國肺癌診治指南首推的篩查肺癌的有效方法，然而低劑量CT在篩查肺癌過程中，存在過度診斷、假陽性的情況，這使得患者不會從明確診斷中獲益，而且會因診斷癌癥造成心理損害，此外還會因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害[4]。另一方面，低劑量CT檢查也會出現假陰性的結果，導致患者錯過最佳治療時機[5]。本研究發現使用64排螺旋CT后處理重建技術能有效減少普通CT檢查時出現的過度診斷、假陽性結果及假陰性結果等情況，進一步提高早期肺癌的檢出率及診斷的準確性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

病例來源為本院2016年1～12月期間，應用64排螺旋CT對健康體檢、門診或住院期間胸部平掃發現的肺小結節進行后處理重建，并最終經外科手術確診為肺原位腺癌的患者78例。其中，男20例，女58例，年齡最小25歲，最大74歲，平均（50.8±11.5）歲，其中抽煙5例，全部病例無嗜酒；已婚75例，離婚2例，未婚1例。胸部CT平掃健康體檢發現66例，非健康體檢發現12例，其中有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀4例，乏力4例，外傷后2例，上腹痛1例，腎結石1例；均在胸部CT平掃檢查時發現的肺小結節。既往無任何疾病35例，高血壓21例，糖尿病6例，胃潰瘍6例，腦動脈供血不足3例，心肌炎2例，血吸蟲病2例，高尿酸血癥1例，腦梗死1例，膽囊手術3例，子宮肌瘤術3例，甲狀腺癌術2例，車禍脾切術1例，軟巢囊腫1例，乳房整形1例，左乳癌手術1例，左乳纖維瘤1例，腸鏡直腸息肉術1例。78例肺原位腺癌患者從胸部CT平掃體檢發現的肺小結節到手術治療，最短0.25個月，最長121個月，平均（17.4±9.8）個月；其中≤1個月23例、2～3個月16例、4～6個月14例、7～12個月9例、13～24個月9例、25～36個月3例、38個月1例、54個月1例、60個月1例、121個月1例。在復查期間，有14例稍有進展，其他變化不明顯。

1.2 CT后處理重建技術

全部病例均運用西門子64排螺旋CT機（Somatom Definition AS+）進行胸部CT檢查，采集圖像后，在CT機自帶的分析軟件（Syngo CT VA 48A）上，采用最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）及容積顯示法（Volume rendering，VR）后處理重建技術對肺結節進行分析。

1.3 統計學方法

數據應用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01表示差異有高度統計學意義。

2 結果

影像表現為不均磨玻璃結節樣病灶72例，不均實性結節6例。病灶分布：右上尖段2例、右上后段14例、右上前段9例、右中外側段9例、右中內側段2例、右下背段3例、右下前基底段3例、右下外基底段3例、右下后基底段3例、左上尖后段10例、左上前段8例、左上舌段4例、左下背段3例、左下前基底段1例、左下外基底段3例、左下后基底段1例。

胸部CT肺窗的肺小結節直徑最小4 mm，最大17 mm，平均（8.4±2.5）mm，全部肺小結節病灶均無鈣化，縱膈窗未顯示；78例肺小結節患者64排螺旋CT后處理重建成像比普通胸部CT平掃能更清晰地顯示肺小結節病灶的細微影像改變，其中55例胸部CT增強+后處理重建成像未發現病灶強化或病灶周圍無強化，縱膈淋巴結無腫大。64排螺旋CT后處理重建比普通胸部CT平掃在對肺小結節的細微結構觀察上具有顯著性的差異。尤其是在邊緣毛刺征、周圍花瓣征、空泡征、胸膜凹餡征和周圍不規則等方面，差異有高度統計學意義（P<0.01）。具體影像學特征見表1、封三圖5。

3討論

近幾年來，肺癌的發病明顯增加，據統計，肺癌發病數已超過其他各種惡性腫瘤的發病數，肺癌的死亡數已超過其他任何疾病的死亡數[6]，肺癌已真正成為“癌大王”，嚴重威脅著廣大社會大眾的身體健康。當前治療肺癌有效手段是早期發現還處于無癥狀期的肺癌，胸外科醫師對小肺癌進行微創手術切除，把肺癌消滅在萌芽狀態。如果出現咳嗽、痰血或胸痛等呼吸道癥狀，到醫院就診時，多數患者往往已經是中期或晚期肺癌，失去手術機會了，只能放化療和靶向等治療，治療效果差，5年生存率低，還需要蒙受放化療反應的痛苦，并且消耗大量的醫保費用和患者家庭積蓄，常常造成傾家蕩產，肺癌已對社會和個人造成極大的危害[7-9]。所以，早期發現肺癌是防治肺癌威脅人們健康的最重要環節，早發現、早手術，就能在肺原位癌或微浸潤階段，手術去除癌癥病灶，實現手術后50年生存期的目標，達到患肺癌就好象患肺炎一樣能完全治愈的效果，而且后續總費用低[10-11]。以往肺癌以肺鱗癌為主，當前肺癌以肺腺癌為主，肺腺癌常發生在肺的周邊區域，隨著胸部CT取代傳統的胸片檢查，通過胸部CT橫斷面的檢查，就能避免胸片的顯象盲區（如肺尖、橫膈周圍、心影后和肺的周邊等區域），64排螺旋CT分辯率高，圖像顯示清晰，就能及時發現肺部早期小結節肺癌病灶[12-15]。

探索用胸部CT平掃體檢篩查肺小結節，對肺癌可疑小結節患者進行64排螺旋CT肺部后處理重建成像，在影像學上，觀察有無肺癌的特征性改變[16]，再進行呼吸科、放射科和胸外科主任和副主任醫師的多學科討論（MDT），對肺癌概率高的肺小結節及時進行手術治療，就能做到無癥狀期小肺癌的早期發現，早期診斷和早期手術，術后不需要放化療和靶向等治療，節省高昂醫保和患者個人費用支出，避免放化療的嚴重反應，患者術后生存期長[17]。一般胸外科胸腔鏡肺葉切除費用在5萬元左右，而中、晚期肺癌放化療和靶向等治療費用累計達50萬元以上，因此，早期發現無癥狀小肺癌及時手術治療，具有非常重大的社會效益和經濟效益。

我們在胸部CT平掃體檢時，發現體檢8 mm左右的不均磨玻璃結節樣病灶，而且周圍不規則，有血管叢集征的肺小結節患者，肺癌可能性較大，少數患者的肺癌小結節有邊緣毛刺征、空泡征、周圍花瓣征和胸膜凹餡征等[18]。胸部CT平掃發現的可疑肺癌小結節，采取臨床醫師請放射科醫師會診的方式，臨床醫師開院內會診單，放射科醫師對會診患者進行64排螺旋CT肺部后處理重建成像，從而能更清楚地多角度顯示肺小結節大小、不均、邊緣、與周圍血管關系，胸膜或葉間胸膜的牽拉和形態改變，內部有無空泡，周圍有無花瓣，對判斷小結節肺癌可能性，決策是否需要肺小結節手術治療幫助很大。

64排螺旋CT肺部后處理重建成像對受檢患者而言，不增加CT檢查時間，不增加X線曝光量，而是需要放射科醫師在當天對患者的CT圖像，應用軟件進行圖像再處理，從而能更清晰地顯示肺小結節的立體構像，為準確分析和判斷肺小結節的性質，提供了更加客觀的影像依據。但后處理重建增加了放射科醫師的工作量，熟練應用影像分析軟件的話，每例患者需要耗時15 min左右，我們通過院內臨床醫師向放射科醫師會診方式，由臨床醫師支付給放射科醫師會診費用，一定程度上體現了放射科醫師的勞動價值，有利于64排螺旋CT肺部后處理重建成像工作能夠日常化開展，為每個有必要進行肺小結節進行后處理重建成像分析成為可能，從而能早期發現肺癌小結節，進行早期手術治療，實現肺癌的早診和早治[19-20]。

[參考文獻]

[1] Chen WQ，Zheng HM，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015[J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. N Engl J Med，2011，365（5）：395-409.

[3] Aberle DR，Demello S，Berg CD，et al. Results of the two incidence screenings in the national lung screening trial[J].N Engl J Med，2013，369（10）：920-931.

[4] Gould MK，Donington J，Lynch WR，et al .Evaluation of individuals with pulmonary nodules： When is it lung cancer？ Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2013，143（5 Suppl）：e93S-e120S.

[5] Howington JA， Blum MG， Chang AC，et al. Treatment of stage i and ii non-small cell lung cancer：Diagnosis and management of lung cancer，3rd ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2013，143（5Suppl）：e278S-e313S.

[6] Lindell RM，Hartman TE，Swensen SJ et al. 5-year lung cancer screening experience：Growth curves of 18 lung cancers compared to histologic type，CT attenuation，stage，survival，and size[J]. Chest，2009，136（6）：1586-1595.

[7] 陳萬青，張思維，曾紅梅，等.中國2010年惡性腫瘤發病與死亡[J].中國腫瘤，2014，23（1）：1-10.

[8] 王益茹，闕挺.低劑量螺旋CT在企業型社區早期肺癌篩查中的應用價值[J].上海醫藥，2018，39（1）：38-40.

[9] 徐思璞，費廣鶴.肺癌生物標志物的研究進展[J].臨床輸血與檢驗，2018，20（2）：221-224.

[10] 江海濤，阮磊，楊建濤，等.小細胞肺癌的CT表現與腫瘤標志物NSE、CYF21-1、CEA的相關性研究[J].中國現代醫生，2018，56（12）：16-19.

[11] 羅家友，周凌燕，張麗娟，等.呼出氣冷凝液CEA、P53蛋白、miRNA21檢測對孤立性肺結節早期肺癌的診斷價值及臨床相關性研究[J].中國現代醫生，2018，56（7）：5-8，封3.

[12] 張進，王藝婷，石瑞，等.能譜CT定量參數鑒別脊柱肺癌骨轉移瘤及骨髓瘤的研究[J].中國現代醫生，2017， 55（32）：113-116.

[13] 余琳，王霞，吳建芬.不同病理類型肺癌孤立性肺結節64排螺旋CT動態增強掃描特征研究[J].陜西醫學雜志，2018，47（3）：332-334，337.

[14] 王翔，任雪會.螺旋CT定性診斷肺磨玻璃結節的臨床價值[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（6）：139-140.

[15] 陸艷艷，陳宏偉，鮑健，等.CT引導下Hookwire定位孤立性肺結節的應用價值及對并發癥的影響觀察[J].臨床肺科雜志，2018，23（3）：425-428.

[16] 孫茜.多學科門診會診做實模式仍需努力[J].中國醫院院長，2017，（2）：32-33.

[17] 高鳳平.AME News|肺癌多學科診療模式下的個體化治療——記首屆上海中山肺癌論壇暨呼吸內鏡學習班[J].臨床與病理雜志，2015，35（12）：2049-2054.

[18] 王志鵬，宗亮，孫清超，等.孤立性肺結節的危險因素[J].臨床肺科雜志，2018，23（4）：624-627，635.

[19] 吳奕群，陳旭君，葉惠龍，等.肺結節16例診治體會并文獻復習[J].國際呼吸雜志，2018，38（1）：6-9.

[20] 王欣，徐躍華，杜紫燕，等.孤立性肺結節的CT影像學特征及良惡性預測模型的建立[J].中華腫瘤雜志，2018， 40（2）：115-120.

（收稿日期：2018-06-23）