循證護理對胃癌患者術后腸內營養喂養不足的預防作用

侯延翠

（平利縣婦幼保健院普外科 陜西 安康 725500）

營養不良是住院患者常用的問題，85%的消化道腫瘤患者存在營養不良[1,2]。術后營養支持對促進患者的康復、改善預后有重要作用。腸內營養是胃癌術后胃腸功能尚存患者的首選營養支持技術，但是受多種因素的影響，仍有較多的患者喂養不足[3,4]。循證護理是在循證醫學的基礎上發展形成的一種護理學概念，旨在依靠現有最新、最可靠的證據為患者提供高質量的護理服務[5,6]。本研究對我院2013年6月—2017年6月80例行腸內營養支持的胃癌患者分別采用常規護理和循證護理，旨在循證護理對胃癌患者術后腸內營養喂養不足的預防作用，為今后胃癌術后行腸內營養支持患者的護理方案的制定提供依據。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2017年6月80例胃癌患者，納入標準：（1）擇期行近端或遠端胃切除術；（2）術后經鼻胃管喂養商品制劑≥3天；（3）無腸內喂養的禁忌證；（4）對腸內營養制劑不過敏。男49例，女31例；年齡36～77歲，平均年齡（53.20±9.04）歲，隨機分為對照組與觀察組各40例，兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組接受常規護理，觀察組接受循證護理，方法為：（1）由主任護師、主管護師、護師、責任護士、護士各1名組建循證護理小組，對小組成員進行培訓，提高其對循證護理的涵義、方法和意義的認識，并能夠按照循證的方法開展護理工作。（2）檢索查證，尋找循證支持。根據需要循證護理的相關問題，在CNKI、萬方等數據庫檢索有關文獻，以高等級證據(A、B級)的文獻為準。對搜集到的資料，應用科學的評價方法，同時結合患者的實際情況及護理經驗，建立一套胃癌術后腸內營養支持治療的護理規范模式。（3）根據循證支持，進行循證實踐，具體措施主要包括：

1.2.1 腸內營養開始時間 早期腸內營養有助于減輕應激狀態下胃腸黏膜的缺血程度，改善腸黏膜代謝，改善胃腸道、肝臟的血循環。本組于術后48h開始腸內營養。

1.2.2 腸內營養的途徑 首選經鼻胃管途徑：具有以下優點：（1）操作簡單，無需拍X線片確認；（2）營養液通過胃、十二指腸，更接近于生理，可以持續輸注或分次滴注；（3）胃的容量較大，對營養液的滲透壓不敏感，所以多種物質如要素飲食、混合奶等均可作為營養液。本組均為經鼻胃管途徑、持續輸注的方法進行腸內營養。

1.2.3 腸內營養液體的輸注 輸注營養液時常常需考慮營養需要量、膳食性質及喂養管類型大小等因素，接受腸內營養治療的患者容易發生腸內營養不耐受和胃腸功能排空障礙等并發癥，而規范化的護理措施可有效預防并發癥的出現。本組的護理要點包括：（1）營養液最好現用現配，若冷藏不宜超過24h，輸注前加溫到38～40℃；（2）輸注時床頭抬高30°～45°直至輸注結束后1h，以避免誤吸；（3）輸注過慢會使療效打折扣，而輸注過快又容易引起腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，而低速、勻速的輸注速度符合人體胃腸蠕動速率。采用營養輸注泵，速度由慢到快（最快不超過每小時120ml），容量由少到多（3～5d內達到全量）。

1.2.4 胃潴留量監測 腸內營養患者發生胃潴留、腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸不耐受癥的幾率達到10%～63%，是導致腸內營養中止的主要原因。每4h抽一次胃潴留量，若潴留量超過100ml，需減慢速度或停止輸注，遵醫囑予胃動力藥。密切觀察胃液的顏色、性質與量，做好液體出入量的記錄，定期進行血糖、肝腎功能、血清營養指標、血電解質等檢查，觀察有無出現腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血等并發癥，積極尋找原因并對癥處理，酌情更換營養配方。每4h評估患者喂養耐受與否，若患者不耐受，應即刻減慢速度或停止輸注。

1.2.5 腹部按摩 按摩腹部能夠促進胃腸蠕動，降低腹內壓，促進腸道功能的恢復。有學者提出腹部按摩是一種改善胃潴留、促進胃排空率的簡便方法。本組患者均在術后早期（6h）開始進行腹部按摩。

1.2.6 管道護理 每4h用溫開水沖洗管道，每24h更換輸注管道，管道固定膠布松脫或污染時及時更換，每天檢查管道外露長度。

1.3 觀察指標

分別在入院時和腸內營養支持治療1周后檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）等營養指標。腸內營養喂養不足的判定標準為[7]：腸內營養制劑喂養第3天供給熱量達到患者營養需求量[104.6kJ（25kcal）/（kg·d）]的60%為喂養達標，否則為喂養不足。記錄腸內營養并發癥。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。取P＜0.05為比較差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組護理后營養指標比較

兩組護理后PA、ALB、Hb水平均較入院時明顯升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理后營養指標比較

2.2 兩組腸內營養并發癥及喂養不足發生率比較

觀察組腸內營養并發癥及喂養不足的發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥及喂養不足發生率比較

3.討論

胃癌是我國高發的消化道腫瘤，隨著社會發展和人們生活水平的提高，胃癌的發病率和檢出率有逐年升高趨勢；由于疾病本身的特殊性及手術的影響，很多患者再接手術治療后都會存在營養方面的問題。目前應用較多的是腸內營養支持，腸內營養支持技術因其符合人體生理學以及經濟實惠的優點成為胃癌術后首選的營養支持方式，然而據文獻顯示，接受腸內營養的胃癌患者中有相近80%喂養不足[8-10]。喂養不足將使患者不能獲得足夠的營養物質與能力，機體免疫功能下降，從而容易出現感染、傷口不愈合、應激性潰瘍等并發癥，導致住院時間延長，增加經濟負擔。有研究表明，腸內營養開始時間延遲、胃腸不耐受癥是影響患者腸內營養喂養不足的兩個主要原因[11,12]。

本研究采用循證的方式進行腸內營養，每項護理操作都有據可依，避免了護理的盲目性、科學合理性；術后48h開始腸內營養，減少腸道系統的血液循環；盡量選擇經鼻胃管途徑，不僅操作簡單，還可讓營養物質以更接近生理途徑的方式進入體內，同時胃容量大，營養液的滲透壓不敏感，對患者產生的影響較小；腸內營養液體的輸注受到多種因素的影響，稍有不慎可能導致患者出現并發癥的發生，因此，合理進行腸內營養液體的輸注對預防并發癥的發生具有一定作用；因此在本研究中我們遵循營養液最好現用現配，輸注時床頭抬高30°～45°，采用營養輸注泵，速度由慢到快、容量由少到多；同時在整個腸內營養支持過程中要實時監控胃潴留量，以免發生腸內營養中止；必要時可對患者進行腹部按摩促進胃腸蠕動，降低腹內壓，促進腸道功能的恢復；最后做好管道護理。

本研究結果顯示，兩組護理后PA、ALB、Hb水平均較入院時明顯升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組腸內營養并發癥及喂養不足的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；提示我們，對胃癌術后腸內營養的患者采取循證護理，可有效改善其營養狀況，預防喂養不足，具有重要的臨床價值，可在臨床實踐中進行借鑒應用，具體應用過程中還應考慮患者具體情況制定具體方案。