尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床觀察

楊先甲 汪亞玲 胡建斌

摘要 目的：探討尺骨鷹嘴截骨入路治療髁骨深間RiseboroughⅢ型、Ⅳ型骨折療效分析。方法：收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁骨骨折患者20例，采用尺骨鷹嘴截骨入路治療。結果：該術式入路安全、出血量少，切口全甲級愈合，患者均達到骨性愈合，肘關節功能評分優良，手術并發癥少。結論：該手術入路安全，暴露充分，骨折復位滿意，骨折愈合好。

關鍵詞 尺骨鷹嘴截骨入路;Riseborough;肱骨踩間骨折

肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復雜骨折，是肘部損傷中最為復雜的關節內骨折，多為高能量損傷所致。嚴重的肱骨髁間骨折伴有移位、滑車關節面損傷，內髁和外髁常常分離為獨立的骨塊，呈T或Y形，與肱骨干之間失去聯系，治療較為困難，且對肘關節功能影響較大。采用非手術治療往往不能取得滿意的骨折復位[1]。臨床治療RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型肱骨髁間骨折可選用尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形皮瓣入路、縱劈肱三頭肌入路以及經肱三頭肌兩側入路。2012年1月-2016年12月對20例Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折病例采用尺骨鷹嘴截骨入路治療取得了滿意療效，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年12月收治Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折20例，男18例，女2例;其中右側18例，左側2例，全部為高處墜落傷;年齡24～63歲，平均38歲。20例患者均獲得隨訪，隨訪14～20個月，回顧分析手術時間、術中出血量、切口及骨折愈合情況、肘關節功能、異位骨化及尺神經損傷情況。傷至手術時間5～9d，平均7d。

手術方法：患者取側臥位，術肢置于支架上（不影響透視），術野消毒鋪巾，應用消毒止血帶。取肘后正中切口，逐層切開，直達鷹嘴及骨折斷端，尋找游離尺神經并予以保護。鷹嘴裸區處克氏針V形鉆孔，擺鋸V形截骨，游離尺骨鷹嘴并提起，顯露肱骨遠端髁骨，清理斷端間軟組織血癡，復位髁骨骨折。應用克氏針臨時固定，根據骨塊大小，應力原則采用上肢松質骨螺釘、可吸收螺釘以及掌指骨螺釘固定骨塊及髁骨;髁間骨折固定滿意后，復位髁上骨折，克氏針臨時固定，選用雙鋼板平行或垂直放置予以固定，復位尺骨鷹嘴截，張力鋼絲帶固定，根據尺神經在肘關節活動時張力選擇是否前置。過氧化氫、碘伏、鹽水沖洗干凈創口后，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

圍手術期處理：術前常規洗澡，備皮。術前30min應用抗生素，術后24h內追加1次。麻醉作用消失后常規應用氯諾昔康24mg24h泵入。常規應用甘露醇脫水，腫脹嚴重的給予上肢懸吊制動，24h內拔出引流管。術后吲哚美辛口服6周。術后48h主動進行握拳鍛煉、前臂肌等長、肩關節及腕關節功能鍛煉。適度并循序漸進地進行時關節屈伸、前臂旋轉鍛煉。4周后給予負重鍛煉。

觀察指標：觀察患者手術時間、出血量、拆線時間、鍛煉時間，及皮膚切口情況、尺神經損傷情況，肩肘關節功能、骨化性肌炎情況及骨折愈合時間。

療效評定標準：根據Mayo肘關節功能評分標準，從疼痛、活動范圍、穩定性、日常活動能力等方面對患者肘關節功能進行評價，滿分100分，優為90～100分，良為75～89分，可為60～74分，差為<60分。

結果

所有患者手術時間120～180min，平均150min;未輸血，出血150～200mL，平均170mL;均12～15d拆線，切口全甲級愈合，未出現切口感染、骨髓炎;無尺神經損傷癥狀;隨訪時間14～20個月，均達到骨性愈合，愈合時間12～18周，平均14周，無內固定失效。

本組20例患者，優18例，良2例，優良率達100%。療效評價術后10個月進行，2例出現骨化性肌炎，對肘關節功能無明顯影響。

討論

Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折或AO分型C型骨折是仁肢骨折中的復雜損傷，治療較為棘手，巨對肘關節功能影響較大，手法復位難以獲得滿意的療效。近年來，多數學者主張手術治療[2，3]。手術目的為恢復遠端肱骨形態，關節面解剖復位，加強內固定，早期功能鍛煉[4]。如何選擇合適的手術入路，目前爭議較大[5]。

肱骨髁間骨折屬于關節內骨折，治療較為困難，特別是損傷嚴重的病例，術野顯露充分與否是手術成功的關鍵。充分顯露一方面利于術中操作，另一方面也便于探查并修復損傷的軟組織，可直接提高結果的優良率，同時減少并發癥。肱骨髁部手術顯露要求較高，有多種選擇入路，各有優缺點。后正中切口優點最多，目前應用最廣，DowdyPA等研究表明，與等長的內側切口或外側切口相比，后正中切口破壞的皮神經最少。此外，經后正中切口牽引組織顯露內外髁更方便，將來也可經此切口行肘關節置換術。Wilkinson和Stanley研究了通過3種入路顯露肱骨遠端的百分比，分別為57%、46%、35%，提示經尺骨鷹嘴截骨入路對髁間骨折顯露最好。經尺骨鷹嘴截骨入路在1982年由Thomas提出，并在臨床廣泛應用。該入路顯露肱骨遠端關節面效果理想，避免肱三頭肌損傷，因其保持肱三頭肌的完整性，減少損傷和術后粘連，同時髁骨顯露充分，復位精確，固定穩妥，不需要外固定。尺骨鷹嘴截骨后固定為骨與骨之間愈合，術后肘關節粘連少，僵硬程度輕，關節可早期功能鍛煉。肱三頭肌舌形皮瓣入路在1972年由Alonso-Llames提出，在早期應用較多。這種入路對肱骨滑車和小頭顯露欠佳，不適宜C3型骨折，但它沒有尺骨鷹嘴截骨，減少了內固定，應用于C1～2型骨折具有很大優勢，缺點是顯露不夠充分，且不利于早期功能鍛煉。經縱劈肱三頭肌入路由Campbell首先提出，這種入路避免了尺骨鷹嘴截骨，并發癥少，其缺點在于顯露肱骨滑車和小頭困難，整復復雜RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型骨折極為困難。Pajarinen和Bjorkenheim一項研究表明經劈肱三頭肌入路手術優良率為33%，而經尺骨鷹嘴入路優良率67%。也有部分醫師采用經肱三頭肌兩側入路來治療肱骨髁間骨折，這種方式避免了截骨和肱三頭肌損傷，完整保留了伸肘裝置，并發癥少，但顯露肱骨滑車困難，僅適用于RiseboroughⅡ型和部分Ⅲ型。經尺骨鷹嘴截骨入路缺點是人為造成關節內骨折，易導致創傷性關節炎、尺骨鷹嘴截骨不愈合及內固定脫出。隨著手術技術的發展，Ⅴ形截骨、解剖復位、有效內固定大大降低了截骨不愈合的發生率。Ring報告應用這種技術獲得了98%的愈合率。筆者隨訪20例病例未出現骨不愈合。

根據以上比較研究尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折具有以下優點：①術中不需要進行肱三頭肌切開，保證了肱三頭肌完整，減少了肌肉斷面滲出及粘連，可以減少異位骨化及術后肘關節粘連，盡量避免肘關節僵硬;②尺骨鷹嘴截骨后，暴露充分，可精確復位，截骨后進行張力帶固定，固定穩妥，骨性愈合強度大于肌性愈合，可早期進行功能鍛煉。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路在截骨、尺神經游離等手術過程中需精細操作，避免醫源性損傷。其手術入路安全，暴露充分，肘關節功能恢復優良率高，值得臨床廣泛推廣應用。

參考文獻

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[5]楊明輝，李庭，蔣協遠.肚骨髁間骨折的內固定選擇[J].中國關節外科雜志：電子版，2015，5（3）：62-65.