家庭醫生團隊管理對社區2型糖尿病患者疾病認知和治療依從性的影響

趙偉紅

摘要 目的：探討家庭醫生團隊管理對社區2型糖尿病患者疾病認知和治療依從性的影響。方法：選擇自愿簽約參加家庭醫生團隊管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫生團隊管理的糖尿病患者200例為對照組。對照組采用糖尿病社區常規管理，觀察組在對照組的基礎上采用家庭醫生團隊管理。評價兩組患者管理1年后對糖尿病的疾病認知、治療依從性以及并發癥發生率。結果：觀察組相關知識知曉度和治療依從性得分均明顯高于對照組（P<0.05）;并發癥發生率觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。結論：針對社區糖尿病患者開展家庭醫生團隊管理，能提高患者對糖尿病相關知識的知曉度和治療依從性，對控制病情和延緩并發癥的發生、提高患者生活質量起著非常重要的作用。

關鍵詞 家庭醫生團隊;2型糖尿病;疾病認知;治療依從性

隨著我國國民經濟的快速發展，人民的生活水平和生活方式發生了明顯的改變，糖尿病的發病率呈逐年增長趨勢。至2017年，糖尿病患者人數已達1.144億人，居世界首位，在我國已成為繼腫瘤、心血管疾病之后導致死亡的第3大病因，給患者的身體健康及生命造成極大威脅m由于大部分糖尿病患者均在家庭中進行治療，因此，針對糖尿病患者的社區管理至關重要。社區醫生除了要提高患者用藥治療的依從性外，還要對患者不健康的生活方式和飲食習慣等方面采取綜合干預措施，以有效控制血糖，減少或延緩并發癥的發生。近年來，本院對糖尿病患者簽約家庭醫生團隊管理，取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年2月本社區自愿簽約參加家庭醫生團隊管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫生團隊管理的糖尿病患者200例為對照組。觀察組男78例，女122例;年齡52～78歲，平均（68.6±8.9）歲;體重指數19.4～30.3kg/m²，平均（23.8±4.6）kg/m²;病程5～12年，平均（6.6±6.3）年。對照組男75例，女125例;年齡50～79歲，平均（69.5±9.2）歲：體重指數19.9～31.2kg/m²，平均（24.6±4.8）kg/m²;病程5～14年，平均（6.8±6.7）年。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

入選標準：①納入社區糖尿病管理的患者，符合WHO 1999糖尿病的診斷標準;②簽署“知情同意書”，能隨時接受隨訪、具有一定溝通表達能力;③沒有嚴重并發癥，但具有心血管疾病危險因素。

方法：（1）對照組給予糖尿病社區常規管理。根據《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）要求，由社區醫生和護士定期開展糖尿病知識宣教，指導自我監測血糖，開展飲食、運動指導等。（2）觀察組在對照組的基礎上采取家庭醫生團隊管理。利用家庭醫生團隊成員不同職責實施針對性管理：①組建團隊：組建由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師等成員為主的家庭醫生團隊，與社區糖尿病患者簽約家庭醫生服務協議;為患者建檔，詳細記錄一般資料、病史、病情以及有無并發癥;針對患者的主要健康問題和需求制定個性化健康干預和指導的服務計劃。②健康教育：家庭醫生和社區護士每月定期到社區舉辦糖尿病健康知識專題講座，發放預防糖尿病的宣傳資料，播放糖尿病基本知識視頻，提高患者對糖尿病的認知和重視程度;對胰島素注射、血糖測定等技能進行現場演示，并逐個進行強化指導;采用定期入戶隨訪、電話聯系等方式，對缺乏運動的患者鼓勵他們從感興趣的運動開始適量增加運動，對有喜食甜食、嗜酒等不良習慣者推薦合適的健康食譜，幫助肥胖者健康減肥[2]。③家庭隨訪：隨訪頻率與方式依據患者病情的嚴重程度和治療依從性而定，通常家庭醫生每周入戶隨訪1次。治療依從性好的患者適當減少入戶隨訪次數，根據實際情況增加電話隨訪。家庭隨訪內容主要有患者服藥、飲食、運動情況，并進行血糖監測。由公共衛生醫師將隨訪情況和監測指標進行匯總，并根據患者的實際情況及時調整干預措施。

評價指標：評價兩組患者在社區管理1年后對糖尿病相關知識的知曉度、治療依從性以及并發癥發生率?；颊邔μ悄虿∠嚓P知識的知曉度、治療依從性參照相關文獻[3]，自制問卷調查表進行評價。糖尿病相關知識知曉度內容包括糖尿病的癥狀和危害性、血糖值判斷、合理飲食、合適運動、糖尿病與心理壓力的關系等，總分100分;糖尿病治療依從性包括按時用藥、采取健康的飲食、合適運動、戒煙限酒、定期測量體重和血糖等，總分100分。得分>90分判為“知曉糖尿病相關知識”和“具糖尿病自我管理能力”。

統計學分析：采用SPSS18.0分析數據，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用%表示，采用χ²檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

結果

糖尿病相關知識知曉度和治療依從性：觀察組相關知識知曉度和治療依從性得分>90分的例數明顯多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

并發癥發生率：對照組并發心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變共12例，觀察組3例，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ²=5.61，P<0.05），見表2。

討論

2型糖尿病是一種慢性病，發病后若不能有效控制血糖，易發生一系列并發癥，嚴重影響患者的身體健康，降低生活質量。因此，要充分利用家庭醫生團隊資源對糖尿病患者進行社區管理，以控制病情發展，避免并發癥發生，提高患者的生活質量。家庭醫生服務團隊是我國新醫改形式下發展的一種社會服務模式[4]，是由全科醫生、專病醫生、公衛醫師、社區護士、康復治療師、社區患者及其家庭組成的“防治康管”一體化的家庭醫生簽約服務團隊。通過家庭醫生團隊優化資源配置和全體成員的默契合作，能更好地為糖尿病患者服務。

家庭醫生團隊管理有利于提高患者對糖尿病相關知識的知曉度：糖尿病的發病除與遺傳因素有關外，進食過多、體力活動減少導致的肥胖是引起糖尿病的重要環境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個體容易發病。家庭醫生團隊對糖尿病患者開展簽約服務，通過家庭醫生和社區護士定期開設糖尿病健康知識專題講座，發放有關宣傳資料;促使患者了解糖尿病的病因和對健康的影響;通過定期隨訪，發現患者在用藥、生活方式和飲食習慣方面存在的問題并進行及時糾正，從而提高患者對糖尿病知識的知曉度。本次觀察發現，對糖尿病患者實施家庭醫生團隊管理，明顯提高了患者對糖尿病相關知識的知曉度，與常規社區管理相比差異有統計學意義（P<0.05）。

家庭醫生團隊管理有利于提高患者的治療依從性：通過家庭醫生團隊與社區糖尿病患者簽約家庭醫生服務協議，針對患者的主要健康問題和需求制定服務計劃，實施個性化健康干預和指導;根據患者病情的嚴重程度和治療依從性進行家庭隨訪，提高患者與醫務人員的親和力，及時糾正患者不規范用藥行為和不良的生活方式、飲食習慣，并根據實際情況及時調整干預措施，從而提高患者的治療依從性。本次觀察發現，對糖尿病患者實施家庭醫生團隊管理后治療依從性明顯高于常規社區管理，差異具有統計學意義（P<0.05）。

家庭醫生團隊管理有利于降低糖尿病并發癥的發生率：糖尿病病程長，患者長期存在的高血糖易導致多種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙而出現多種并發癥。通過對糖尿病患者實施家庭醫生團隊管理，為患者提供連續性的管理服務，能明顯提高患者對糖尿病相關知識的知曉度和治療依從性，從而有效控制血糖水平，降低并發癥的發生率。

總之，針對社區糖尿病患者開展家庭醫生團隊管理，可以提高患者的疾病知曉度和治療依從性，控制病情和延緩并發癥的發生，對提高患者生活質量起著非常重要的作用。

參考文獻

[1]潘虹，王淑珍.糖尿病的社區管理[J].社區醫學雜志，2010，8（2）：59-60.

[2]劉瓊，徐立新，陳建根.家庭醫生團隊個體化管理策略在社區高血壓患者中的應用效果[J].中國慢性病預防與控制，2015，23（9）：719-721.

[3]孫明芽.對社區糖尿病高危人群實施健康教育的效果分析[J].健康研究，2012，32（3）：191-193.

[4]吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區居民對家庭醫生制服務的需求情況調查五.中國全科醫學，2012，15（16）：1809-1811.