經行泄瀉病因病機探討*

★ 董艷玉 孫悅 王河寶 程紹民 齊城成 丁成華*（江西中醫藥大學基礎醫學院 南昌330004）

“經行泄瀉”最早見于宋代《陳素庵婦科補解》一書。該病表現為每值經行前后或經期，有規律的出現大便溏薄，甚或清稀如水，日解數次，經凈即止。其與現代醫學中自限性疾病的病程進展相類似，具有一定的自愈性，屬于現代醫學的經前期綜合征范疇。對于此病的發病原因，現代醫學認為與女性月經期間體內激素比例失調有關，而中醫則認為經行泄瀉多與素體脾虛腎弱，經行肝郁，濕邪內停有關。

1 歷代對經行泄瀉的認識

經行泄瀉作為婦科常見病，在中醫古籍中多有記載，一般認為該病多責之于肝、脾、腎三臟［1］。清代醫家傅青主認為該病的發生與脾虛有關，他在《傅青主女科》［2］中說道：“婦人經來之前，泄水三日，而后行經者，人以為血旺之故，誰知是脾氣虛之乎？”《沈氏女科揖要箋疏》［3］根據王孟英“亦有肝木侮土者”的觀點，提倡運用“扶土瀉肝，參用柔馴肝木”的治法，另有顧氏［11］以疏肝解郁、健脾化濕為法，擬“柴歸合方”治療肝郁為主的脾虛肝郁的經行泄瀉卓有成效。而葉天士則認為經行泄瀉的根本原因是腎虛，他在《葉天士女科證治秘方》［4］中說道：“經來之時，五更泄瀉，如乳兒尿，此乃腎虛不必治脾，宜服理中湯七劑。”可見脾虛、肝郁、腎虛是引起經行泄瀉的主要病機，三者又是引起體內水液代謝失常的重要因素，且常相互影響，互為病機。陳素庵［5］有言：“經正行忽病泄瀉，乃脾虛，亦有外感風冷、內傷飲食而致脾氣不實者。”提出了經行泄瀉的實邪致病的病機。安欣欣［6］認為經前、經期陰血由沖任下注胞宮，血海充盈，因而全身陰血相對不足，臟腑功能易出現不平衡狀態，以致出現一系列證候。總而言之，經行泄瀉的病機關鍵是濕邪，濕邪可由內而生亦可由外感受，在經行泄瀉的病程中濕邪的來源兩者兼有。

2 考經行泄瀉的濕邪來源

2.1 濕邪內生

2.1.1 脾腎虛弱 臟腑功能的失調會直接導致氣血運行不暢而出現“水濕”內淫。《黃帝內經》［7］言：“濕勝則濡泄”“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸厥固泄，皆屬于下”均支持水液運化失常致水濕流注腸道則成泄的機理。歷代醫家多認為脾虛是引起經行期間水濕之邪過剩的根本原因，如《女科經綸》言：“經水將行，氣血先己流注血海，此脾氣既虧不能運行其濕”［8］。經行時脾氣更弱，以致運化無權，清氣下陷，導致水濕停滯于腸，而為經行泄瀉。腎主一身之陽，命門之火寄于其中，腎中陽氣虛衰亦可致脾陽不足，“陽化氣，陰成形”，脾腎陽虛則水濕內停。如曲梅［9］認為經行泄瀉的發生是由于脾失健運，命門火衰，則水谷精微不化，水濕停留。經行之際，血下注沖任，脾腎更虛而水濕下流，與水谷并走大腸而致泄瀉。陳敏紅［10］認為經行泄瀉是因月經期前后氣血陰陽變化較為劇烈，機體一時無法適應生理變化所致。體質因素在其發生發展治療中處于關鍵地位。例如陽虛質人，其代謝水濕乏力，易感寒濕陰邪，所以好發經行泄瀉等疾病。臨床多見的脾腎陽虛型經行泄瀉即歸于此類。

2.1.2 肝郁脾虛 中醫重視情志致病，《靈樞·百病始生》［7］有言：“喜怒不節則傷藏，藏傷則病起于陰也。”女子以肝為先天，肝主疏泄，條暢情志，經期情志不遂最易導致肝的疏泄功能失常。肝主藏血而調節胞宮藏瀉功能，助其蓄血行經。肝失疏泄則經血不利，《脈經》［11］有“血不利則為水”之言，則經血不利會助長“水濕”之邪的生成。肝為五臟系統的樞紐，調節一身氣機；脾胃位于中焦，運化一身水谷精微。肝脾調和，其助脾升清，清升濁降，泄瀉難成。經期肝郁，易克脾土，肝脾同病，濕邪困脾則輕清難升，“清氣在下，則生飧泄”［7］，故肝郁脾虛是泄下疾病的常見病機。顧映玉［12］也認為肝郁脾虛致泄，“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸肋滿微結，內傷脾氣，太陰虛寒，則腹滿或大便溏泄。”

2.2 外感濕邪 飲食不節或外感寒濕淫邪是濕邪內生的重要誘因，同時濕邪隨走竄的風邪由肌表入侵而郁于人體也是濕邪致病的重要病因。可以導致泄瀉發生的邪氣主要有寒濕、濕熱、暑熱等。脾為中焦運化升降之樞紐，且脾性喜燥惡濕，濕邪入侵最易傷脾陽，致運化不利而生水濕，大腸主津，為傳導之官，是小腸泌別清濁功能的承接，吸收水液的同時也會排出多余的水濕，是邪之出路，故濕邪礙脾進而影響腸道，最易出現泄下的癥狀。女性經期，血室大開，氣血雖盛，但注于沖任化生經血，胞宮為奇恒之府，借沖任督帶與十二經脈相關聯，進而聯系臟腑，沖任之氣血源于十二正經，亦屬于五臟六腑，正是由于經期特殊的氣血分布，導致機體易感濕邪。

3 探究“經凈即止”機理

根據經行泄瀉“隨經而來，經凈即止”的特點，其與現代醫學的“自限性疾病”類似。《黃帝內經》中有言：“正氣存內，邪不可干”，“正氣”與西醫中的“免疫功能”有相似性，所以經行泄瀉的發病，與婦人體內正氣狀態有關。正勝而邪退，邪退則正安，疾病的向好轉歸，是體內正氣來復的結果。

3.1 外感寒濕郁于胞宮，又傳入小腸 如果經期不慎感染寒濕之邪氣，則易留于血室。胞宮和小腸在位置上相互鄰近，感染胞宮的寒濕之邪傷及以受君火而化物，泌別清濁的小腸，寒濕之邪氣傳入小腸，從而擾亂小腸“正氣”，使其正常功能不得發揮，使濕邪下注大腸而出現泄瀉。待寒濕之邪隨大便排出體外后，行經期接近尾聲，胞宮氣血回歸正常，小腸正氣得復，則泄瀉自愈。

3.2 陰陽長，邪正爭，下利自止又復 夏桂成認為月經期特點為“重陽轉陰”［13］。經過經前期“陽長”積累精血，蓄積陽氣，在月經來潮時達到頂峰，氣為血之帥，經血得陽氣的推動而排出體外。在前期積累月經的物質基礎時，陰陽俱長，以致體內生成過多的陰性物質蓄積于里，其本應隨經血排出體外，但經水不利，則求于脾胃小腸協助代謝，則出現泄瀉癥狀，便質稀溏是帶有代謝的廢液，故經行泄瀉是用泄瀉的方式助不利之經水排出濁液。下利生于寒濕，經期氣血下注沖任，臟腑之中氣血相對較弱，易受累于邪氣而發病，隨經期將盡，氣血回復于臟腑，則邪退正安，泄瀉可自愈。若婦女正氣較虛，雖于此時經行泄瀉自愈，但邪氣未清，伏邪于里，至下次月經則易再發泄瀉。

3.3 舌象多見薄白苔，提示濕邪輕淺 以1998―2017近20年在中國知網中收錄的文獻為整理對象，檢索主題詞為“經行泄瀉”，并含全文出現“舌”的文獻共58篇，其中所記錄的病歷（包括類似病歷的描述）共有36例，將病例中描述的舌象經整理歸納制成頻數分布表，如下表所示：

經行泄瀉舌象頻數分布表

舌象是窺視人體生理病理的窗口，能較客觀的反應人體內在生理病理信息。舌象所反映的豐富的診斷意義使“司外揣內”的診斷原理得到有效的應用。由上表可見，在經行泄瀉的患者中，薄白苔、淡白舌、白膩苔、胖大舌出現的頻率最大，頻數之和為63，占總頻數（83）的75.9%，且出現頻率最高的舌象是薄白苔。薄白苔多屬正常舌苔。疾病狀態見之反映病情輕淺。在中國中醫藥出版社新世紀第二版《中醫診斷學》中，“薄苔”被解釋為：外感病邪在表，病情輕淺，或內傷病病情較輕，胃氣未傷；“白苔”被解釋為：病中多主表征、寒證、濕證，或為表證初起，或里證輕淺。根據上述內容可得出結論：①臨床上經行泄瀉的常見舌象多主濕證，即經行泄瀉的病機以濕邪為主。②臨床上經行泄瀉最易見薄白苔，提示其濕邪輕淺。輕淺的濕邪或由玄府發汗，或由谷道泄下，或由胞宮行經代謝出人體，實現機體內水液的平衡。隨著臟腑功能趨于正常，氣血陰陽的調和，肝郁得解，陽氣得發，則濕盛的狀態得到扭轉，“陰平陽秘”得以實現，在經行后期泄瀉自愈。

4 結語

凡是可導致濕邪入侵人體的或內生水濕的因素均有可能導致經行泄瀉的發生，經行泄瀉的病理發展主要取決于濕邪在體內的盛衰，通過自身代償可實現內環境穩態的輕淺的濕邪，“陰平陽秘”狀態的重新形成，經行泄瀉的癥狀會漸漸好轉至癥狀消失，“輕淺的濕邪”是其規律停止的關鍵因素。女性經期因具有特殊的生理性，體內的氣血陰陽重新分布，臟腑功能在具有周期性的短時間內由“有序”狀態變為“混沌”狀態，在體質因素的影響下，如脾胃虛弱、肝郁脾虛、脾腎陽氣不足者，較易內生濕邪；臟腑正氣相對不足，易外感寒濕，人應天時，同氣相求，則泄瀉隨經而來。故而，經行泄瀉的發病機理是輕淺的濕邪與經期臟腑失調的綜合，經行泄瀉“隨經而來，經停即止”是人體內正氣和“輕淺的濕邪”相作用的結果。