清熱利濕法治療糖尿病足濕性潰瘍30例

★ 卜寒梅 高靖 王剛（天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 301617）

糖尿病足潰瘍［1］是指糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是導致糖尿病患者致殘、甚至致死的嚴重并發癥。本病屬于中醫學“脫疽”范疇。中醫治療糖尿病足有著豐富的臨床經驗，本研究選取濕熱內蘊型糖尿病足，運用中醫清熱利濕法，中藥內服聯合外洗，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院瘡瘍及周圍血管外科住院部確診糖尿病足潰瘍患者60例，按照就診順序編號隨機分為兩組，每組30例。觀察組：男15例，女15例，平均年齡（50.40±6.14）歲，平均糖尿病病程（10.40±2.13）年。對照組：男18例，女12例，平均年齡（51.40±8.14）歲，平均糖尿病病程（11.40±3.16）年。兩組患者年齡、糖尿病病程經t檢驗無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者性別經χ2檢驗無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病足診斷標準 采用《糖尿病足中醫診療方案2012》修改標準［2］：（1）有糖尿病病史?？崭寡迁R7.0mmol/L 或任意時段血糖≧11.1mmol/L。（2）具備下列任意1條：①糖尿病患者有肢端血管和神經病變，合并足部感染。②糖尿病患者肢端并有濕性或干性壞疽0～5級的臨床表現及體征。③踝/臂血壓指數比值＜0.9（ABI） 并有缺血的癥狀和體征。④多普勒檢查肢端血管血流量異常改變。⑤X線檢查骨質或骨關節異常改變。⑥動脈造影或核磁共振證實血管腔狹窄或阻塞。

1.2.2 糖尿病足濕性壞疽診斷標準 依據《中國糖尿病足診治指南》［1］糖尿病足壞疽性質分類。濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發病人數較多。多因肢端循環及微循環障礙，常伴周圍神經病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現。

1.2.3 中醫證型診斷標準 參照2007年中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》［3］及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中醫分型與診斷標準之濕熱內蘊證。（1）主癥：①頭身沉重；②頭重如裹；⑤頭脹痛；④口苦；⑤口中黏膩。（2）次癥：①胸悶；②腹脹；③脘痞嘔惡；④尿黃；⑤肢體麻木；⑥大便干結；⑦大便溏薄。（3）舌脈：舌紅，苔黃膩，脈濡數。具備主癥3項，次癥3項以上，結合舌脈診斷。

1.3 納入標準 （1）符合糖尿病足和糖尿病足濕性壞疽診斷標準；（2）符合濕熱內蘊中醫證候診斷標準；（3）年齡35～70歲之間，性別不限；（4）未服用中藥及中成藥，已服用者停藥至少1個月；（5）知情同意，志愿受試者。

1.4 排除標準 （1）年齡＜35歲或＞70歲者；（2）哺乳期、妊娠期婦女；（3）嚴重的心、肝、腎等器官損害、功能不全者；（4）傳染病、遺傳病、嚴重的營養不良、嚴重的全身感染、惡性腫瘤者；（5）有過敏史、精神病史者；（6）外科或介入血管形成術治療者。

2 治療方法

觀察組：基礎治療+外科清創換藥+清熱利濕合劑內服+自擬三黃洗液外用。對照組：基礎治療+外科清創換藥+貝復濟外用。兩組觀察時間均為30d。

2.1 基礎治療 （1）禁煙、禁酒；（2）低鹽、低脂、糖尿病飲食；（3）使用胰島素控制血糖，達到空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L；（4）根據創面細菌培養加藥敏選用合適的抗生素治療，根據病情使用5～7d。

2.2 外治法 外治方案參照《糖尿病足潰瘍中醫綜合外治方案》［5］，根據潰瘍情況予祛腐清創、蠶食清創治療，觀察組采用自擬三黃洗液濕敷，對照組采用貝復濟外用，無菌敷料包扎。

2.3 治療藥物 （1）內服中藥：清熱利濕合劑。主要藥物組成：黃柏、板藍根、大青葉、金銀花等。本院院內中成藥（批準文號：津藥制字（2001）Z第0203號），玻璃輸液瓶包裝，每瓶裝100mL。用法及用量：口服，50mL/次，2次/日，早晚飯后分服，服用時搖勻。（2）外洗中藥：自擬三黃洗液。主要藥物組成：生黃芪15g、大黃12g、黃柏12g、地膚子12g、苦參9g等。由本院制劑室提供，制成水煎劑，密封袋包裝，150mL/袋。用法及用量：外用，換藥前用清潔紗布蘸取湯藥，局部創面濕敷約20min，2袋/次，1次/日。（3）貝復濟噴劑（珠海億勝生物制藥有限公司生產，國藥準字：S10980077）。

2.4 觀察指標 （1）生化指標：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。其中FPG、2hPG均采用科室羅氏卓越型血糖儀，HbA1c、TC、TG均通過采集肘靜脈血在本院檢驗室檢測。以上所有生化指標均在治療前后各檢測1次。（2）踝肱指數：踝肱指數=踝動脈血壓/肱動脈血壓。治療前后各檢測1次。

2.5 療效評定標準 （1）創面療效評定：參照《中醫病證診斷療效標準》［6］制訂。臨床痊愈：創面完全愈合；顯效：創面愈合率≥70%；有效：創面愈合率＜70%或≥30%；無效：創面愈合率＜30%，甚至擴大。創面愈合率＝（原始創面面積-未愈合創面面積）/原始創面面積×100%。（2）中醫證候療效評定：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］。中醫證候包括：患足紅腫創面膿腐量多，稠厚臭穢，壯熱口渴，便秘溲赤，疼痛劇烈，舌、脈象等，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。根據臨床癥狀、體征變化，制訂標準如下：（1）臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%（2）顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，＜70%；（4）無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。證候療效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

2.6 安全性監測指標 血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、心電圖等，以及可能出現的不良反應。

2.7 統計學方法 以SPSS19.0統計軟件作為數據處理工具。計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料均數比較采用t檢驗；計數資料及率的比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組FPG、2hPG、HbA1c的比較 見表1。兩組治療前FPG、2hPG、HbA1c比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c較治療前均有下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組FPG、2hPG、HbA1c比較（，n=30）

表1 兩組FPG、2hPG、HbA1c比較（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別FPG/mmol·L-12hPG/mmol·L-1 HbA1c/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.97±0.70 6.04±0.66* 11.65±0.79 9.10±0.63* 8.83±0.58 7.92±0.56*對照組 7.99±0.59 6.09±0.60* 11.81±0.93 8.87±0.54* 8.97±0.62 7.84±0.51*

3.2 兩組TC、TG的比較 兩組治療前TC、TG比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后TC、TG均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。

表2 兩組TC、TG比較（，n=30） mmol/L

表2 兩組TC、TG比較（，n=30） mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別TC TG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.05±0.57 3.89±0.54*# 3.39±0.62 2.47±0.33*#對照組 5.24±0.61 4.32±0.63* 3.44±0.43 2.97±0.29*

3.3 兩組患側踝肱指數（ABI）的比較 見表3。兩組治療前后患側ABI比較，觀察組差異有統計學意義（P＜0.05），對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后患側ABI比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組療效優于對照組。

表3 兩組患側踝肱指數比較（，n=30）

表3 兩組患側踝肱指數比較（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 0.56±0.16 0.75±0.08*#對照組 0.51±0.12 0.56±0.09

3.4 兩組創面療效的比較 見表4。經檢驗，觀察組總有效率與對照組比較顯示P＜0.05，差異有統計學意義，提示觀察組在創面療效方面優于對照組。

表4 兩組創面療效比較（n=30） 例

3.5 兩組中醫證候療效的比較 經檢驗，觀察組總有效率與對照組比較顯示P＜0.05，差異有統計學意義，提示觀察組在改善中醫證候方面的療效優于對照組。

表5 兩組中醫證候療效比較（n=30） 例

3.6 安全性觀察情況 本次觀察中兩組均未發生任何嚴重不良反應及過敏反應。

4 討論

糖尿病在中醫學中稱為“消渴病”。“消渴”之名首見于《素問·奇病論》，巢元方在《諸病源候論·消渴候》中論述消渴的并發癥提到“其病變多發癰疽”。而發生于下肢足部的“癰疽”稱為“脫疽”“脫癰”等，對應現代醫學的糖尿病足?！秳缸庸磉z方》首先提出“脫疽”的病名，并且一直沿用至今。中醫認為脫疽主要為本虛標實、虛實夾雜之證，“本虛”主要是氣陰兩虛，早期患者以陰虛為主，后來逐漸出現氣虛，涉及肝、脾、腎三臟；“標實”主要為濕邪、痰濁、瘀血、毒邪為患，嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，損傷脾胃，氣血生化不足而致氣虛，濕熱內蘊，消灼陰津；或情志不遂，郁而化火，耗傷陰津或素體陰虛，最終導致氣血不通，瘀滯脈絡，造成脫疽。

關于濕熱致消渴病的病機歷代醫家均有論述，最早見于《素問·奇病論》：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！薄杜R證指南醫案·濕》云：“多因膏粱酒醪，必患濕熱?！睗駸嶂耙惨字轮x紊亂的發生。患者多因過食肥甘厚膩、缺乏運動或情志失調或感受濕熱疫毒，引起肝失疏泄，脾失健運，以致水谷精微不能正常輸布，運化失調，濕聚成痰，濕熱瘀阻，痰濕凝結，郁久則化熱，熱灼血結而成瘀，痰濁瘀血沉積脈道，致使脈絡不通，發為脫疽。

西醫認為糖尿病足潰瘍是由多種因素造成的。組織缺血、周圍神經病變、感染是造成糖尿病足的主要原因。其中缺血是阻滯糖尿病足潰瘍愈合的主要因素［7］。血管內皮細胞功能障礙被認為是糖尿病所引起的慢性血管并發癥發病的關鍵因素。糖尿病大血管病變的另一重要特點是下肢血管動脈中膜鈣化尤為突出。對于血管動脈中膜鈣化發生的原因尚不清楚，其危險因素包括脂質代謝異常、高胰島素血癥、高血糖狀態、糖尿病病程、高血壓、肥胖和吸煙等，其中脂質代謝異常與中醫濕熱病因不謀而合。

本研究針對糖尿病足“標實”濕熱的病因特點，收集臨床濕熱內蘊證型的糖尿病足潰瘍病例，以清熱利濕為大法，通過中藥內服聯合浸泡外洗，對糖尿病足濕性壞疽進行臨床療效觀察。清熱利濕合劑是中成藥，為本院內制劑，其組成主要有黃柏、板藍根、大青葉、金銀花等，黃柏具有清熱燥濕、解毒療瘡的功效，為君；板藍根、大青葉、金銀花等均有清熱、解毒、涼血功效，其中金銀花有“瘡家圣藥”之稱，三者共為臣。此方藥具有清熱燥濕、滲濕利水的作用?，F代醫學研究發現，黃柏［8］對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均有抑菌作用。板藍根［9］水浸液對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌、流感桿菌等有抑制作用，此外板藍根［10］也有抗內毒素作用。金銀花［11］具有抗炎、抗菌、抗氧化活性，有著較強的廣譜抗菌作用。自擬三黃洗液主要由生黃芪、大黃、黃柏、地膚子、苦參等組成。方中的生黃芪外用可益氣升陽、托瘡生肌，為君藥；大黃具有清濕熱、解毒、涼血、祛瘀等功效，地膚子清熱利濕止癢，大黃、黃柏、地膚子三味為臣藥；佐以苦參燥濕殺蟲。現代藥理學發現，黃芪［12］具有增強免疫力、抗病毒、增強機體應激能力、促進新陳代謝、降低血糖等作用。大黃［13］能抑制血小板凝集，減少血栓形成，抗菌譜廣，對早期炎性滲出物引起的腫脹有較強的抑制作用?？鄥ⅲ?4］對結核桿菌和皮膚某些真菌有著不同的抑制作用。地膚子［15］中的某些成分對淺部真菌有著不同程度的抑制作用。中藥內服聯合外洗浸泡同時進行，較好的改善了潰瘍創面及患者全身狀態。

本研究表明運用清熱利濕法，內外兼治濕熱內蘊型糖尿病壞疽有著良好的效果。觀察組創面療效評價結果、中醫證候療效評價結果均優于對照組（P＜0.05），說明觀察組在促進創面愈合及改善臨床癥狀方面明顯優于對照組。兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c均無顯著性差異（P＞0.05），其原因可能是：本次研究觀察周期較短，造成無統計學意義。有研究表明HbA1c每升高1%，外周血管疾病的風險將增加25%～28%［16］，說明控制血糖是關鍵。雖然本次研究治療后兩組間HbA1c沒有差異性，但是觀察組治療前后比較FPG、2hPG、HbA1c有明顯下降，說明干預方案有其一定的作用。兩組治療后TC、TG、ABI均有差異性（P＜0.05），觀察組效果優于對照組，說明觀察組治療方案在降低膽固醇、甘油三酯，改善肢體血運方面有明顯效果。

糖尿病足潰瘍具有病情發展快、治療困難、治療周期長、費用高、患者心理壓力大等特點，存在截肢致殘，甚至危及生命的風險，因此控制糖尿病足潰瘍的發展，盡快促進壞疽創面的愈合，降低糖尿病足的截肢率至關重要。本次研究說明對于糖尿病足濕性潰瘍中藥湯劑內服安全可靠，配合中藥浸泡外洗，多種治療方案聯合，彌補了治療的單一性，促進了糖尿病足潰瘍創面的愈合，縮短了治療時間，提高了糖尿病足患者的生活質量，也為臨床提供了一種可供借鑒的治療方案。