經皮穿刺椎間孔鏡下應用TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

丁永國 李昌隆 孫建民 李可心 胡海平 滿毅 甄龍龍 常慧

摘? ?要：目的? 評估經皮穿刺椎間孔鏡下采用TESSYS技術治療椎間盤突出的短期臨床療效。方法? 選擇2017年1月～8月寧夏回族自治區第三人民醫院采用椎間孔鏡系統治療腰椎間盤突出癥62例，觀察患者年齡、病程、手術時間、術后引流量、術后恢復情況，比較手術前后患者VAS、ODI、JOA評分。結果? 62例患者手術順利，無轉為開放手術病例。平均手術時間（74.84±18.74）min，平均住院時間（8.52±1.52）d;隨訪3～6個月，術前、術后及末次隨訪時VAS評分分別為（8.20±1.14）分、（2.01±0.86）分和（1.13±0.64）分;JOA評分分別為（10.13±2.56）分、（22.57±1.69）分和（23.72±1.27）分;ODI評分分別為（40.46±5.55）分、（11.97±2.52）分和（9.13±1.48）分。術后3個月及末次隨訪時與術前比較，統計學意義顯著（P<0.01）。改良Macnab標準評價臨床效果優56例，良5例，可1例。MacNab標準優良率達到98.39%。術后髓核殘留1例，發生率為1.61%，術后復發3例，發生率為4.84%，術后神經根性痛覺過敏10例，發生率為16.13%，術后腦脊液漏患者2例，發生率為3.23%。59例患者末次隨訪時癥狀均無復發。結論? 通過椎間孔鏡下手術操作后，術后VAS、ODI、JOA與術前比較均顯著改善，術中出血量較的傳統手術有明顯下降，微創手術縮短下地時間，降低了術后并發癥的發生率，提高了患者的功能恢復的質量。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥;微創;脊柱內鏡;TESSYS技術

中圖分類號： R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.011

文章編號：1006-1959（2018）16-0038-05

Clinical Observation of Percutaneous Lumbar Disc Herniation Treated by TESSYS Technique under Transforaminal Endoscopy

DING Yong-guo1，LI Chang-long1，SUN Jian-min1，LI Ke-xin2，

HU Hai-ping1，MAN Yi1，ZHEN Long-long1，CHANG Hui1

（1.Department of Pain，the Third People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750000，Yinchuan，China;

2.Department of Dermatology，General Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750000，Yinchuan，China）

Abstract：Objective? To evaluate the short-term clinical efficacy of percutaneous transforaminal use of TESSYS in the treatment of intervertebral disc herniation.Methods? From January to August 2017，62 cases of lumbar disc herniation were treated by intervertebral foraminoscope system in Ningxia Third People's Hospital of Hui Autonomous Region.The patients'age，course of disease， operation time，postoperative drainage and postoperative recovery were observed. VAS，ODI and JOA scores were compared before and after operation.Results? 62 patients underwent successful operation without conversion to open surgery.The average operation time was （74.84±18.74）min，the average hospital stay was（8.52±1.52）d;the follow-up period was 3-6 months，the VAS scores were（8.20±1.14）， （2.01±0.86）and（1.13±0.64）before，after and at the last follow-up.The JOA scores were（10.13±2.56）and（22.57±1.69），respectively.The scores were（23.72±1.27）;the ODI scores were（40.46±5.55），（11.97±2.52）and（9.13±1.48），respectively.At 3 months after the operation and at the last follow-up，statistically significant（P<0.01）.The improved Macnab standard evaluation was excellent in 56 cases，good in 5 cases，and fair in 1 case.The excellent rate of MacNab standard reached 98.39%.1 case of residual nucleus pulposus was performed， the incidence rate was 1.61%，3 cases were recurred，the incidence rate was 4.84%，10 cases of postoperative radiculopathy hyperalgesia，the incidence rate was 16.13%，and 2 cases of postoperative cerebrospinal fluid leakage occurred.The rate is 3.23%. There were no recurrences in the symptoms of the 59 patients at the last follow-up.Conclusion? After operation under the operation of the intervertebral foramen，the postoperative VAS，ODI，JOA and the preoperative comparison were significantly improved.The intraoperative blood loss was significantly lower than the traditional operation.The minimally invasive surgery shortened the time of the lowering of the ground and reduced the postoperative complications.The incidence of the disease improves the quality of the patient's functional recovery.

Key words：Lumbar disc herniation;Minimally invasive;Spinal endoscopy;TESSYS technique

隨著社會老齡化現象逐漸加重，腰椎間盤突出癥作為目前引起腰痛的常見疾病，已變得越發普遍，隨著疾病的發生發展，絕大多數患者的生活質量均受到不同程度影響。該疾病常規可進行臥床、口服藥物等保守治療，對于部分保守治療欠佳的患者，往往需要外科手術治療。常見的方式為開放和微創手術。經典開放手術包括單純椎板切除、椎管擴大解壓成形術或各類植骨融合術，目前開放手術技術成熟，已廣泛應用于臨床，但存在風險高、創傷大、費用高昂、療程長、脊柱失穩、鄰椎病等多種問題。近年來微創方法診治腰椎間盤突出癥取得了很大進步，其中經皮椎間孔鏡因為局麻操作，禁忌癥相對較少、創傷小、疼痛緩解程度和恢復日常功能效果良好，故近年在臨床上迅速開展并且廣泛應用。但就其臨床療效是否優于開放手術，尚存在爭議[1]。我院我科自2014年開展椎間孔鏡至今已開展近400例手術，本次研究通過統計2017年1月～8月，在Joimax脊柱內鏡系統下，應用TESSYS技術對62例腰椎間盤突出癥患者進行經皮腰椎間孔成形及經椎間孔鏡下椎間盤切除術、椎間盤射頻消融術，對患者進行為期6月的短期隨訪觀察，分析評價椎間孔鏡微創手術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準? ①主要癥狀為單側腰痛伴下肢放射痛病史;②出現相應下肢脊神經支配區感覺、肌力及腱反射的改變，患肢直腿抬高試驗陽性;③CT或MRI的影像學表現與臨床表現完全一致的單節段椎間盤突出或脫出，腰椎過伸過屈位X線片上無明顯的節段性腰椎不穩，腰椎滑脫<Ⅰ度;④經過3個月保守治療無效者。

1.1.2排除標準? ①癥狀、體征與影像學表現不一致;②馬尾綜合征;③合并椎管狹窄、腰椎節段性不穩、椎間盤脫出并游離，合并脊柱畸形者，椎體滑脫以及椎間盤鈣化者，腰骶形成假關節者。

1.1.3一般資料? 2017年1月～8月符合上述納入標準的非包含型腰椎間盤突出癥患者共62例，男32例，女30例，年齡19～76歲，平均年齡（46.82±13.41）歲。L2～3椎間盤突出1例，L3～4椎間盤突出3例，L4～5椎間盤突出36例，L5～S1椎間盤突出21例;突出型52例，脫出型10例。全部患者臨床癥狀表現為單側放射性下肢疼痛為主且直腿抬高試驗陽性，30例L4神經根支配區感覺異常，20例L5神經根支配區感覺異常，50例伸膝肌力及膝腱反射減弱，45例股神經牽拉試驗陽性，30例L4/5節段椎間孔內型突出患者同時存在L4和L5神經根損害表現。

1.2方法? 手術器械采用德國Joimax公司生產的椎間孔鏡系統。手術技術采用標準TESSYS技術進行操作。

1.2.1術前準備和定位? 患者側臥位，標記棘突中線、雙側髂棘線。C型臂正位透視責任椎間隙和下位椎體上緣與上關節突連線，體表標記為穿刺線（A線），側位透視腰椎關節突關節連線為安全線;側位透視責任椎間隙平行線并體表標記（B線），A線和B線交叉點為穿刺點，見圖1。

1.2.2穿刺? 在穿刺點用0.7%利多卡因局部浸潤麻醉，在側位透視下向責任椎間隙下位椎體上關節突尖部穿刺，正位透視針尖位于責任椎間隙下位椎體上關節突尖部外緣，關節突處注射0.5%利多卡因5ml，擴張管置入，環鋸處理部分關節突，置入工作套管，側位透視工作套管位于責任椎間隙后緣，正位透視工作套管位于病變側椎弓根連線內緣處，穿刺位置理想，置入椎間孔鏡，見圖2。

1.2.3 鏡下可見磨除的部分關節突骨質及關節囊、韌帶，用髓核鉗夾出，射頻刀頭熱凝及松解周邊組織，可見黃韌帶及椎間盤突出物，鉗夾出部分黃韌帶后可見神經根及突出物，用髓核鉗夾出突出物后可見后縱韌帶，硬膜囊和神經根松解徹底，手術結束。

1.3術后處理? 術后臥床1 d，在腰圍保護下下床活動，預防下肢靜脈血栓;術后第1天常規使用甘露醇、術后第1～3天使用地塞米松（5 mg，ivgtt，qd）、部分患者根據術前評估預防性使用抗生素治療;術后第1～7天應用腦苷肌肽（12 mg，ivgtt，qd）;術后傷口隔2 d換藥，術后10～12天傷口拆線;在術后3～6周內避免身體扭轉、提重物、伸展身體等。術后1個月指導患者逐漸進行腰背肌功能訓練，防止肌肉粘連，強化肌肉力量穩定腰椎。

1.4術后隨訪和評估? 腰腿疼痛評估采用VAS評分，腰部功能采用腰椎JOA評分，日常生活功能評價采用Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）、影像學改變采用CT或MRI復查。術后復查CT、MRI評估病變節段椎間盤是否徹底切除。術后3～6個月門診隨訪評估腰痛及腿痛的VAS評分、腰椎JOA評分、Oswestry功能障礙指數問卷表。末次隨訪時按改良 Macnab 標準評價臨床療效，優：直腿抬高試驗陰性，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失;良：直腿抬高試驗陰性，肌力 4+級，偶有輕微腰腿痛但不影響工作和生活;可：直腿抬高試驗較術前明顯改善，肌力4級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥;差：手術前后無變化甚至加重，需使用止痛藥。如果患者隨訪期間任何時間進行二次手術，則結果評價差。

1.5統計學分析? 用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，患者年齡、發病病程，術前術后隨訪結果：VAS評分、JOA評分、ODI指數及術后引流量等計量資料用（x±s）表示，進行配對樣本t檢驗，P<0.05差異有統計學意義，P<0.01表示統計學意義顯著。

2 結果

2.1典型病例? 患者女性，42歲，主訴“腰痛伴右下肢疼痛6個月，加重1周”，MRI及CT檢查提示L5～S1椎間盤中央偏右突出（見圖3），入院完善相關檢查后，無手術禁忌，常規行PELD手術。患者術后6月門診隨訪復查時，行MRI檢查，提示突出物已完全消失（見圖4）。

2.2術后情況? 62例患者手術順利， 無轉為開放手術病例。手術時間70～90 min，平均手術時間（74.84±18.74）min。術后住院時間7～10 d，平均住院時間（8.52±1.52）d。隨訪3～6個月，術后3個月及末次隨訪VAS評分、JOA評分及ODI評分與術前比較，統計學意義顯著（P<0.01），見表1。改良Macnab標準評價臨床效果優56例，良15例，可1例。MacNab標準優良率達到98.39%。術后復查腰椎MRI顯示突出椎間盤變小或消失，59例患者末次隨訪時癥狀均無復發。通過椎間孔鏡下手術操作后，術后VAS、ODI、JOA與術前比較均顯著改善，術中出血量較的傳統手術有明顯下降[2]，所有患者均在術后第1天就下地活動，降低了術后并發癥的發生率，提高了患者的功能恢復的質量。

2.3術后并發癥及處理? ①術后髓核殘留1例，發生率為1.61%。表現為術后患者疼痛僅部分緩解、完全無緩解甚至加重。影像學證實仍有部分髓核殘留。二次進行椎間孔鏡手術獲得緩解;②術后復發3例，發生率為4.84%。主要表現為術后腰腿痛癥狀明顯緩解，后由于不慎扭傷或過度鍛煉導致再次出現術前癥狀或對側下肢疼痛，影像學證實病變節段相同部位再次椎間盤突出，通過再次進行椎間孔鏡手術獲得緩解;③術后神經根性痛覺過敏10例，發生率為16.13%。多表現為一過性的下肢放射疼痛麻木，復查腰椎MRI未見明顯腰椎間盤突出及神經根壓迫，經止痛、營養神經藥物及物理治療后好轉;④術后腦脊液漏患者2例，發生率為3.23%，患者出現頭暈頭痛，予以術后頭底腳高去枕平臥，傷口加壓包扎，靜脈補液對癥處理后，癥狀好轉;⑤術中出現脊髓高壓癥患者3例，發生率為4.84%，術中停止液體沖洗，降低沖洗液高度后癥狀立刻緩解。

3 討論

因傳統手術治療引起的術后并發癥較多，尤其是硬膜外瘢痕形成往往難以避免，椎旁肌肉失神經支配、手術后鄰近節段退變等因素常使術后癥狀緩解不徹底，所以開放手術并非為最理想的治療方案。近年來發展脊柱外科微創手術已成為必然，其中經皮穿刺椎間孔鏡技術是近年發展起來的最具潛力的微創治療椎間盤突出的手術技術[3]。因其具有短期疼痛改善快，術中出血少，術后住院短，術后恢復快等優勢被脊柱外科、疼痛科等專科醫師廣泛關注和學習。隨著手術醫師技術的熟練，椎間孔鏡技術的適應癥也由單純的腰椎間盤突出癥擴展為腰椎椎管狹窄癥、Ⅱ度以內腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥術后臨近節段突出及術后再復發等[4-6]。

在椎間孔鏡技術中最為主要的是YESS技術和TESSYS技術，1991年Kambin首次報道內窺鏡下行腰突癥手術，隨后AnthonyT.Yeung學習Kambin的技術后，于1997 年將同軸脊柱內鏡操作系統（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）介紹到中國。Yeung的YESS技術是由椎間盤內向外逐步進行操作的單通道或雙通道技術，強調先進行椎間盤內部減壓，建立一個盤內工作空間，然后再處理突出到椎管內的髓核。2002年，Hoogland發明了（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESYS）系統，被國內醫師稱為TESSYS技術。Hoogland的技術是Yeung等的技術的擴展和延伸，該技術使用一種特殊的逐級鉆孔器擴大椎間孔，使術者能夠直接通過椎間孔到達椎管內從而取出突出的椎間盤組織。2007年，Hoogland對TESSYS技術的產品進行了改進[7]。國內張西峰教授結合兩者技術發明了“簡式技術”。與YESS技術相比，簡式技術和TESSYS技術用環鋸逐級擴大椎間孔，可避免工作通道擠壓出口脊神經，而且工作通道安置在椎管內，可直接摘除突出髓核減壓、顯露并松解神經根，效果確切，故我院從開展手術至今，一直采用標準TESSYS技術實施椎間孔鏡手術。該技術使可極大程度減低牽拉神經根和硬膜囊引起的術中風險，且所有手術操作均在工作套管內進行，所以對椎管內神經組織無騷擾;術中輔助應用雙極射頻電凝可以有效止血，防止術后椎管內粘連;射頻電極可對破損的纖維環進行熱凝回縮，解除壓迫。局麻下手術更可以保證整個手術過程的安全性，具有良好的應用前景[8]。

術中并發癥分析：①脊髓高壓癥：手術摘除鄰近硬膜囊的粘連組織時，易導致硬膜囊的撕裂，造成微小破口，鏡下沖洗液逆行灌流入硬膜囊內，引起患者術中逐漸出現患肢向健肢進展性麻木、腹脹、顱壓升高、血壓升高等類脊髓高壓癥的表現[9]。②腦脊液漏：由于手術操作不嫻熟引起硬脊膜撕裂致腦脊液漏。

術后并發癥分析：①神經根水腫：對于病史較長、接受過多種治療、鏡下解剖結構粘連較重的患者，往往術者要對神經根周圍結構反復處理，常發生術后神經根水腫癥狀[10]。②術后復發：術后復發與纖維環是否完整、椎間盤突出的類型、髓核量的大小、術者術中處理技巧、以及術后鍛煉方式有著密切關系，纖維環完整度底、突出較大、髓核量大，術中纖維環保護不夠完整，術后過早負重鍛煉的患者極易復發。③術后殘留：有相關研究證明PELD對治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛有效且效果明確[11]，但必須嚴格把握適應癥和突破學習曲線后熟練操作才能得到最佳療效，反之則易發生術后殘留。④皮下血腫形成：目前術后是否進行引流管放置仍存在討論，目前多數觀點支持術后直接縫合傷口，但是易引起皮下血腫形成，但是仍有部分觀點認為術后血腫有引起神經根壓迫引起下肢疼痛的可能。

經皮穿刺椎間孔鏡技術仍面臨很多挑戰：①安全、有效的入路僅限于狹窄的通道內;②手術時需與患者良好溝通，一旦出現根性疼痛和麻木應考慮調整操作位置[12];③該技術有陡峭的學習曲線;在初期容易發生神經損傷、硬膜囊撕裂、顯露困難、出血、摘除不徹底或遺漏、復發等并發癥，為減少并發癥，開展初期可選擇相對容易操作的患者，如 L3～4或 L4～5外側型、無游離的突出，準備多套手術方案;④各種孔鏡技術目前已廣泛應用，但由于椎間盤突出的部位好發于低位間盤突出（L4/5及L5/S1）故臨床已廣泛報道，然而高位間盤突出由于自身發病率較低且手術穿刺風險較大，應成為今后臨床研究的方向。⑤隨著孔鏡技術的不斷發展，目前對于Cage植入以及腰椎小關節融合均能進行操作，但是臨床應用價值仍然值得進一步研究和探討。

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收稿日期：2018-5-1;修回日期：2018-6-23

編輯/成森