經陰道二維聯合三維超聲對剖宮產術后切口妊娠的診斷價值

陳 澄，肖春梅*，冉素真

（重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 400021）

隨著剖宮產率的逐年提高，剖宮產術后子宮切口妊娠(CSP,Cearean Scar Pregnancy)發病率也逐年提高。CSP為孕囊種植在先前的剖宮產疤痕處子宮內膜腔之外的妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一，及時正確的對子宮切口妊娠作出診斷，有助于降低切口妊娠并發癥如嚴重出血及子宮破裂的概率。本研究回顧性分析我院2017年1月至2018年7月CSP患者的陰道二維及三維超聲圖像，探討經陰道二維超聲聯合三維超聲對剖宮產術后切口妊娠的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組患者均為2017年1月～2018年7月重慶市婦幼保健院手術診斷剖宮產術后切口妊娠的患者，共69例，患者平均年齡32.35±4.45歲，平均停經時間48.73±9.74天。納入標準：①有剖宮產史；②血人絨毛膜促性腺激素陽性；③手術診斷為剖宮產術后子宮切口妊娠患者；④所有超聲檢查前均經患者知情同意后進行。排除標準：①未行手術患者；②臨床資料不明確的患者；③無法確診為剖宮產術后切口妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器設備

所有患者采用GE VOLUSION E8超聲診斷儀、GE VOLUSION S8，使用二維探頭IC5-9-D、IC9-RS,三維容積探頭RIC5-9-D,進行超聲檢查。經陰道超聲檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭套取無菌避孕套，所有CSP患者數據均由2名以上醫師共同診斷，

1.2.2 檢查內容

觀察整體子宮、雙附件、盆腔情況；觀察孕囊或包塊的位置，絨毛膜版的位置、切口處肌層的厚度，孕囊是否伸入肌層中；孕囊的大小，形態，有無卵黃囊和胚芽胎心，胚芽的長度；運用彩色多普勒觀察孕囊或包塊的與前壁肌層切口間的血流信號，運用三維超聲觀察孕囊下緣與切口間的關系，是否成角伸入切口處肌層。

1.3 診斷標準經陰道超聲診斷

①宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產子宮切口部位)，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[1]。

1.4 觀察指標

統計分析患者的基本資料，包括姓名、年齡、停經時間、距前一次剖宮產后時間，聲像圖特征（切口處肌層厚度）、手術情況及病理診斷。

1.5 研究分組

根據手術結果分為手術結果符合組及手術結果不符合組；根據切口處的肌層厚度分為僅見漿膜層或漿膜層中斷組、0～1 mm組、1～2 mm組、＞2 mm組。

1.6 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結 果

二維合并三維超聲診斷符合率為96.20%，高于二維超聲診斷符合率87.34%，兩者差異有統計學意義；在子宮前壁肌層厚度＜2mm時，二維超聲診斷與二維合并三維超聲診斷符合率相同；在子宮前壁肌層厚度＞2mm時，二維合并三維超聲診斷符合率為97.56%，高于二維超聲診斷符合率80.49%，兩者差異有統計學意義。見表1。

表1 二維超聲及二維聯合三維超聲在不同肌層厚度下的診斷結果

3 討 論

剖宮產后子宮切口妊娠是一種較為罕見的異位妊娠，為孕囊種植在先前的剖宮產疤痕處子宮內膜腔之外的妊娠。由于剖宮產術使子宮內膜的局部損傷導致纖維化、血管化不良和愈合不完全，使子宮內膜和子宮肌層破裂，剖宮產疤痕和子宮內膜腔之間形成微管狀通道，使妊娠囊易于植入[2]。在過去30年由于剖宮產率的增加子宮切口妊娠發病率不斷增加，但由于一些技術和經驗的原因導致超聲診斷延遲或者誤診，最終導致了子宮破裂或者子宮切除的嚴重后果。

在孕婦早孕期時，若子宮腔下部看到妊娠囊，可能難以區分難免流產、宮頸妊娠和子宮切口妊娠，因為這三種情況都可能存在有或沒有疼痛的陰道出血。而對子宮切口妊娠延遲診斷或漏診可能會使治療策略的不同，從而導致孕婦子宮破裂或子宮切除的嚴重后果[3]。經陰道超聲有助于區分以上三種妊娠情況，檢察前通過詢問臨床病史是否有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，檢查中通過觀察妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否有連續性中斷來和難免流產相鑒別；通過觀察妊娠囊是否主要存在于宮頸管內及前壁下段切口處健康肌層的厚度以及妊娠囊血供是否來源于宮頸來與宮頸妊娠相鑒別[1][3]。

Moschos等人強調了在妊娠早期經陰道二維超聲檢查中定量生物測量的重要性。他們得出結論，如果從滋養細胞邊界到子宮漿膜的最小距離＜5 mm，對于確定剖腹產瘢痕妊娠具有高度預測性[4]。基本上，當超聲波證明妊娠囊植入子宮前壁下段并且伴有子宮肌層裂開的證據時，可以確診[5]。本研究中，子宮前壁下段切口處肌層厚度＜2 mm各組診斷符合率相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其原因可能在于經陰道二維超聲可以清晰的顯示妊娠囊的位置、與切口的關系，準確測量前壁下段切口處健康肌層的厚度，彩色多普勒可以顯示病變處的血供來源，從而對子宮切口妊娠作出一個初步的判斷。而當子宮前壁下段切口處肌層＞2 mm，二維聯合三維超聲診斷符合率為97.6%，高于二維超聲診斷符合率80.5%，兩者有統計學差異（P＜0.05）；分析原因：切口處剩余肌層相對較厚，二維超聲對判斷子宮肌層是否裂開有一定困難，并且二維超聲無法更直觀的判斷整個孕囊的空間位置，是否僅在某一切面植入了肌層，同時對早期絨毛膜板位置的判定也不清晰；而經陰道三維超聲檢查可以立體全方位分析孕囊的空間位置，判斷孕囊各個切面與肌層的關系，判斷絨毛膜板的空間位置及與切口有無關系，從而提高診斷準確性[6]。如[圖1]所示，

圖1 同一病例二維及三維超聲圖像

二維超聲顯示孕囊下緣與切口關系密切，但并未顯示切口處肌層有連續性斷裂，且無法判定孕囊下緣是否植入切口處肌層，而三維超聲較清晰地顯示切口處肌層有連續性中斷，孕囊下緣位于斷裂的肌層處，提高了診斷切口妊娠的可信度。本次研究顯示，二維超聲可以診斷80%以上的切口妊娠，但對于子宮前壁下段切口處肌層厚度大于2mm的切口妊娠二維超聲對于妊娠囊是否深入子宮肌層沒有三維超聲更直觀和立體，無法更精確的判斷妊娠囊是否植入肌層。2、二維超聲判定妊娠囊周圍的絨毛組織沒有三維超聲直觀，三維超聲可以較為清楚的顯示絨毛組織存在于子宮切口肌層處。

但我們必須要注意的是，由于現在對子宮切口妊娠的意識有提高，目前也存在著過度診斷的情況，在我們整理數據時也發現一些首次二維超聲診斷懷疑子宮切口妊娠，經三維超聲復查排除切口妊娠的病例，分析原因可能有如下幾點：①首次診斷的醫生經驗欠缺，對于切口妊娠過于謹慎，擔心漏診。②某些孕囊較大病例，二維超聲看到孕囊下緣位于切口處，且切口處肌層較薄，但不能更清楚的顯示孕囊是否伸入子宮疤痕的肌層處，此時寧愿過渡診斷，也不愿漏診。

綜上所述，當我們使用二維超聲對子宮肌層裂開和剖宮產切口處妊娠植入診斷產生疑問時，可以通過二維合并三維多普勒超聲進一步證實妊娠囊是否植入在子宮切口肌層處。