經陰道超聲對剖宮產疤痕妊娠的診斷價值

張 斌，沈 潔，唐 靜，冉素真

（重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 400021）

剖宮產術后子宮疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）屬剖宮產術后遠期并發癥之一，隨著剖宮產率的增加，其發生率也呈逐年上升的趨勢[1]。如果處理不當，將會引起大出血，子宮破裂，甚至危及生命。本研究對2016年3月～2017年3月在我院診斷的93例CSP的圖像進行分析，總結其超聲表現，以期為臨床提供更加準確的診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月～2017年3在我院診斷為CSP的患者93例，患者年齡24～43歲，停經32～76天。本次妊娠距離上次剖宮產時間為2-9年。臨床表現為輕微腹痛者9例，停經伴陰道流血者31例，無臨床癥狀者53例。

1.2 儀器與方法

超聲檢查儀為GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9MHz。所有患者取膀胱截石位，經陰道探查宮腔內孕囊的形態，位置，與前壁下段瘢痕處的關系，瘢痕處肌層的厚度以及孕囊周邊血流信號的分布情況等。患者均在我院住院治療，追蹤觀察患者的病理結果。

2 結 果

總共診斷剖宮產瘢痕妊娠93例，經手術后病理證實的87例，診斷符合率為93.5%。根據超聲表現的不同，可將其分為①孕囊型（78例），表現為子宮略增大，宮腔中上段未見孕囊，宮頸內口閉合，子宮下段疤痕處可見孕囊回聲。其中孕囊內僅見卵黃囊者49例，可見胚芽胎心者29例。孕囊前方疤痕處肌層厚度2～5 mm。根據孕囊是否突入疤痕可將孕囊型疤痕妊娠分為外生型和內生型。本研究中外生型病例23例，表現為孕囊完全向前壁疤痕處突入，疤痕處肌層菲薄。內生型56例，表現為孕囊位于疤痕處，向宮腔內生長，部分病例可見絨毛成角嵌入疤痕處。彩色多普勒顯示子宮前壁下段疤痕處見較豐富血流信號；②混合回聲包塊型（9例）。均為外院清宮術后改變，表現為子宮增大，前壁下段疤痕處可見團狀混合回聲，直徑約2.5-4.6cm，其內可見不規則稍高回聲及低弱回聲，與前壁肌層分界不清，疤痕處肌層菲薄。彩色多普勒顯示混合回聲處見較豐富血流信號。

93例病例中誤診為疤痕妊娠者6例，其中5例為宮內正常妊娠（2例）和難免流產（3例），均誤診為疤痕妊娠（內生型），表現為孕囊下緣位于子宮前壁下段疤痕處，向宮腔內生長，孕囊較大，直徑約4～6 cm；1例為滋養細胞疾病，誤診為疤痕妊娠包塊型。

3 討 論

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于原剖宮產切口處，為異位妊娠的一種，Rotas 等報道[2]，剖宮產史患者異位妊娠的發生率為6.1%，其中CSP的發生率為0.15%。發生CSP的原因目前尚不清楚，有報道[3]認為子宮下段剖宮產疤痕處由粘膜層向漿膜層呈“楔形”凹陷，為受精卵種植于此提供了條件，同時疤痕處平滑肌少，血管再生明顯，受精卵種植在此易引起血管破裂而大出血[4]，因此CSP早診斷，早治療至關重要。

圖1 疤痕妊娠（內生型）

圖2 疤痕妊娠（外生型）

明確孕囊與子宮下段疤痕處的關系是診斷子宮疤痕妊娠的關鍵?？偨Y正確診斷切口妊娠的87例病例，其超聲聲圖像有如下特點：①子宮增大，宮腔下段疤痕處可見孕囊或不均質回聲區，②絨毛膜板位于前壁下段，可成角嵌入前壁下段疤痕處。③疤痕處肌層變薄，回聲欠均質。④孕囊與疤痕間可見較豐富血流信號。這與Godin[5]等提出的切口妊娠診斷標準基本一致。因此筆者認為在診斷CSP時應重點觀察妊娠囊的位置，范圍，絨毛膜板的位置，孕囊距漿膜層的距離，該處的肌層厚度，以及孕囊與肌層間的血流情況等[6-7]。

圖3 疤痕妊娠（包塊型）

Viall等[8]提出瘢痕妊娠可分為兩種不同形式：外生型：孕囊凸向前壁肌層生長，絨毛植入疤痕裂隙中，此類型由于絨毛侵蝕肌層血管，在孕早期極易發生子宮破裂出血。內生型：孕囊向宮腔側生長，胚胎可持續生長，甚至可至足月分娩，但此類型常伴有胎盤植入或胎盤前置，故在妊娠中晚期有導致子宮破裂出血的可能。本組病例中外生型23例，均診斷正確，內生型56例，誤診5例，故筆者認為相比于外生型，內生型因其聲像圖表現與宮內早孕或難免流產極為相似，更易誤診。本組病例中有5例誤診為疤痕妊娠（內生型），其中2例實為正常宮內妊娠，因孕囊直徑較大，孕囊下緣已達切口處而誤診。故疤痕妊娠越早就診，診斷正確率越高。另3例實為難免流產，孕囊位于疤痕處，因檢查醫生經驗不足而誤診。本組病例中另有一例誤診為切口妊娠包塊型，實為滋養細胞疾病，該例表現為前壁下段疤痕處團狀稍高回聲，血流信號較豐富，而滋養細胞疾病也表現為血流信號較豐富的團狀稍高回聲，兩者聲像圖表現相似,較難鑒別。

孕囊型疤痕妊娠與孕囊下緣位置低的正常宮內妊娠以及難免流產較難鑒別，其鑒別重點應仔細觀察孕囊與疤痕處肌層間的血流，包括血流方向，流速以及阻力，判斷是否為高速低阻滋養血流信號；同時還應仔細觀察絨毛膜板的位置，判斷其與疤痕處子宮肌層的關系，如有絨毛成角嵌入疤痕處則更支持孕囊型疤痕妊娠的診斷。包塊型疤痕妊娠須同滋養細胞疾病聲像圖表現非常相似，應結合病史及血HCG仔細鑒別，滋養細胞疾病血HCG較正常妊娠異常升高，且滋養細胞疾病多發生于產后或葡萄胎后，而包塊型疤痕妊娠的血HCG具有異位妊娠的特征，即血HCG輕度升高，倍增時間延長[9-10]。

目前疤痕妊娠的治療方式可以分為①藥物保守治療；②子宮動脈介入栓塞；③子宮疤痕妊娠病灶切除術；④子宮切除術。臨床上可根據不同的超聲表現（超聲分型，血流情況，妊娠物大小，疤痕處肌層厚度等因素）選擇制定最有效的個體化治療方案[11-12]。故早期明確診斷對患者，尤其是有強烈生育要求的患者至關重要。

綜上所述，對于有剖宮產史的患者，陰道超聲可提供孕囊位置，孕囊與疤痕的關系，絨毛膜板位置，疤痕處肌層厚度，疤痕處血供等重要信息，對于早期診斷子宮疤痕妊娠有重要價值，可為臨床選擇最佳治療方案提供可靠的影像學依據。故有剖宮產史的患者，一旦確定妊娠，需盡快行超聲檢查，排除疤痕妊娠等危險因素，對于疤痕妊娠者越早診斷正確率越高，一旦診斷明確需及早終止妊娠，切忌盲目清宮，增加對患者的損傷。