越險越勇，挑戰(zhàn)第一大癌

黃楊子

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家醫(yī)療服務與質量安全報告》顯示，2016年，上海一躍成為全國患者流入最多城市，這說明，上海醫(yī)療服務的質量、效率，都已經具備了明顯的優(yōu)勢。近日召開的“首屆亞洲醫(yī)院創(chuàng)新與發(fā)展論壇”上，上海市衛(wèi)計委負責人透露，今年上海已啟動“騰飛計劃”，預計在三年內投入近13億元，用于臨床學科建設；未來城市還將發(fā)揮亞洲樞紐功能，促進健康服務業(yè)向著更現(xiàn)代化、市場化、國際化的方向發(fā)展。

上海正在建設亞洲醫(yī)學中心城市，上海在診治重大疾病上的水平，也是上海醫(yī)療服務能力的重要體現(xiàn)。

肺癌是中國第一大癌，發(fā)病率和死亡率都占據(jù)癌癥病種的首位。我國肺癌患者在診斷時已多為晚期，年齡矯正后的五年生存率僅16.1%。

在上海市肺科醫(yī)院卻有這樣一支團隊，始終為申城乃至全國百姓戰(zhàn)斗在抗擊肺癌的第一線。

“中國速度”，為患者贏得生命和尊嚴

癌癥，“眾病之王”，為患者贏得生機，除了需要手術臺上的爭分奪秒，更離不開診療的精準高效。上海市肺科醫(yī)院腫瘤科團隊，“跑”出了肺癌診療的“中國速度”。

2008年，有一場“賽跑”，日本醫(yī)生跑了三年，歐洲醫(yī)生跑了四年，而中國醫(yī)生只花了11個月就跑到了終點并設下“路標”。從此，當這類肺癌患者的生命走到這個路口，路標就會告訴他和他的醫(yī)生接下來該怎么走。

這場賽跑，全國有23個研究中心參與協(xié)作，是中國醫(yī)生對世界的貢獻，研究的牽頭人就是上海市肺科醫(yī)院的腫瘤科主任周彩存教授。這項國際上第一次對比靶向藥物與化療作用于EGFR突變肺癌患者一線治療的OPTIMAL研究結果，2011年被登載于國際權威腫瘤雜志《Lancet Oncology》。

“通過OPTIMAL臨床研究我們發(fā)現(xiàn)，針對EGFR突變的肺癌病人，靶向治療相較化療能夠明顯延長肺癌患者的壽命，極大地提升了患者的生存質量。”作為發(fā)表該研究成果的亞洲第一人，周彩存的名字不僅被世界同行所銘記，同時，也為世人展示了精準醫(yī)療為肺癌病患帶來的生存價值。“以前很多人都說，治療肺癌的醫(yī)生最可憐，他們所結識的患者朋友都活不過1年。可是通過精準醫(yī)療，我們能夠找到靶點，從而進行靶向治療，讓病人可以多活3至5年，這在以前是根本無法想象的，我們醫(yī)生也因此不再‘孤單。”

以臨床研究為依托，深入解析肺癌耐藥機制和最佳管理路徑，也正是周彩存教授團隊一直所致力的。腫瘤科團隊在國際上首次發(fā)現(xiàn)在肺腺癌中腫瘤基因型異質性和組織學異質性共存，豐富了腫瘤克隆進化理論，并再次體現(xiàn)了精準醫(yī)學在肺癌綜合治療中的重要性。

基于瘤內基因型異質性的發(fā)現(xiàn)，團隊進一步研究發(fā)現(xiàn)，驅動基因突變豐度可影響患者的治療選擇。通過這些研究成果，腫瘤科團隊在國內建立并完善了驅動基因陽性晚期肺癌精準化治療策略和全程管理路徑。

對于驅動基因陰性的晚期非小細胞肺癌患者，化療聯(lián)合抗血管生成的治療策略率先在歐美國家獲批，然而當時該策略在中國人群中的療效仍需進一步驗證，因此，BEYOND研究應運而生。該研究同樣也是由肺科醫(yī)院腫瘤科團隊牽頭的一項國內多中心臨床研究，它首次證實抗血管生成治療聯(lián)合化療可以使驅動基因陰性晚期非小細胞肺癌總生存提高至2年以上，改變了中國晚期非小細胞肺癌一線治療策略。該研究一經發(fā)表，便備受國內外學者關注，并入選“2015年腫瘤學年度十大進展”。同時，基于此項研究，CFDA 批準抗血管生成治療藥物貝伐珠單抗用于晚期非鱗非小細胞肺癌的一線治療。

精準醫(yī)療的出現(xiàn)，讓腫瘤科周彩存教授團隊看見了肺癌診療的黎明曙光。“我們取出病人的肺病變組織做檢測，當結果證實確有基因突變時，我們就給病人做針對性的靶向治療，讓他們服用靶向藥物。那些小小的藥片，不僅可以讓他們活得更長、活得更好、活得更有尊嚴，而且也簡化了繁瑣的治療方式，他們甚至可以重回工作崗位，把肺癌當作慢性病來治療。”

醫(yī)院引進了亞洲首臺磁導航設備，在國內率先開展電磁導航肺活檢，完善了晚期非小細胞肺癌微小標本活檢技術，目前已積累逾萬例晚期非小細胞肺癌驅動基因突變檢測的數(shù)據(jù)，為肺癌精準醫(yī)學診療策略的實施與推廣應用奠定了堅實的基礎。

精準醫(yī)療的推進離不開精準發(fā)現(xiàn)。隨著胸部CT的廣泛應用，臨床遇到的肺內小結節(jié)越來越多，其病因復雜、病變小，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺小結節(jié)的診治一直是臨床上的難點。

2017年，腫瘤科團隊再次取得突破性成果：基于我國肺癌高發(fā)的現(xiàn)狀，以上海市肺科醫(yī)院為牽頭單位，全國6家單位共同開展前瞻性、多中心臨床合作，完成了國內首次大規(guī)模針對中國人群進行肺癌自身抗體分子譜篩查的臨床研究。結果表明，肺癌七種自身抗體譜對于實性結節(jié)、半實性結節(jié)與磨玻璃結節(jié)都有90%以上高特異性 ，“以肺癌七種自身抗體為主的血液檢查手段，將會被越來越多的應用到肺癌的早期診斷和篩查策略中，進而幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌，挽救更多肺癌患者生命與家庭！”周彩存教授對此信心滿滿。腫瘤科團隊首次確認肺癌血清七種自身抗體分子在肺癌早期診斷中的重要臨床應用價值，并在502例I期肺癌中再次驗證了早期肺癌診斷的敏感性，填補了國內肺癌早期診斷試劑盒的空白。

2017年，腫瘤科團隊在英國馬斯登皇家醫(yī)院訪學期間，應邀在歐洲癌癥協(xié)會（ECC）和歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）官方雜志European Journal of Cancer上，全面系統(tǒng)地介紹了其團隊歷時近十年創(chuàng)建的晚期肺癌精準化診療路徑。對于晚期肺癌患者而言，節(jié)約診療環(huán)節(jié)的每一分鐘，就是在有效地延長他們的生命。

腫瘤科團隊，通過近十年的不懈探索和努力，整合全院資源，在相關科室的支持下，充分利用臨床研究和大樣本資源優(yōu)勢，率先在國內建立并完善了肺癌小標本獲取方法及驅動基因快速精準檢測路徑，使初診患者從入院到初步確立治療方案的時間窗提升到4個工作日以內，而這個數(shù)據(jù)，在歐美國家則至少需要14個工作日！

“一個人醫(yī)術高超可以挽救一小部分患者；一個科室建立一個規(guī)范的診療流程和質控，則可以挽救一批患者；而證實一種治療和疾病管理規(guī)范，就可以更大范圍地挽救一類患者。”周教授說。

科研碩果，為癌癥精準治療打下基礎

2018年10月25日，肺科醫(yī)院研究團隊取得重要成果，國際頂尖學術期刊《自然》在線發(fā)表了肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學轉化中心戈寶學教授團隊領銜的研究成果，揭示出胞內DNA識別受體cGAS核內全新功能，為開發(fā)新型抗腫瘤藥提供新思路。肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學轉化中心劉海鵬副研究員為這篇論文的第一作者。

這是臨床醫(yī)學轉化中心多年積累的一次突破性成果。

相較于腫瘤細胞，穩(wěn)定的基因組是健康細胞的重要標記。但是組成基因組的DNA卻可以受多種內外源因素影響，如果修復DNA損傷的通路出現(xiàn)紊亂，基因組完整性會被破壞，那么就可能促發(fā)腫瘤的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)了cGAS一個全新的功能，即能夠抑制HR修復和促進腫瘤的形成。以往對cGAS的認識都是集中在免疫上，因此這篇文章也將cGAS的功能推向了一個嶄新的領域。

“提出一個問題比解決一個問題更重要。”這是該項目的主要貢獻者之一劉海鵬副研究員在回顧該研究工作時最大的感慨。

肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學轉化中心成立于2011年4月，由同濟大學醫(yī)學院和肺科醫(yī)院合作共建，中心建立的主要目標，是通過臨床科研，研究肺部結核病和肺部腫瘤的發(fā)病機制和治療策略，最終為肺結核和肺癌診斷和治療提供新的手段和方法。

上海市肺科醫(yī)院擁有大量的臨床資源，包括豐富的治療經驗和疾病樣本，臨床醫(yī)學轉化中心就是要將這些優(yōu)勢轉化為科研資源，從中獲得新的疾病診療方法。

臨床醫(yī)學轉化中心建立后采取了靈活的用人制度，吸引了一批優(yōu)秀的科研人才進入平臺，首批就有4位PI加入團隊，現(xiàn)有博士生導師6人，國家杰青1名，長江學者3名。醫(yī)院還為中心提供了2000平方米的實驗室，科研人員可以在中心工作的同時，保持與大學在學術上的密切聯(lián)系。

轉化中心自成立以來，取得了一系列科研成果。目前，中心獲得國家重點研發(fā)計劃2項，還獲得科技部973項目、十二五重大專項、國家自然科學基金委重點項目、優(yōu)秀青年基金項目、海外及港澳學者合作研究基金、面上項目和青年基金項目等國家級項目資助32項。

“技術輸出”， 向世界展示中國胸外科水準

11月20日，上海市肺科醫(yī)院胸外科手術室外的休息室里，異常熱鬧。這一天，是胸外科“國際胸腔鏡學習班”5歲生日，5年間，25期學習班共迎來76個國家及地區(qū)的560名高年資醫(yī)師，其中三成以上是所在國家、地區(qū)學會主席和所在醫(yī)院的院長或主任。每年五期培訓班供不應求，已經提交申請的海外醫(yī)生，排隊需排到一年半以后。他們在肺科醫(yī)院接受高強度的參觀培訓，其中還有來自英國、意大利、希臘、南美等國家的10名醫(yī)生申請了長期進修。

外國醫(yī)生到上海市肺科醫(yī)院學什么？胸外科主任姜格寧介紹，近十年來，中國外科醫(yī)生借助微創(chuàng)技術的發(fā)展實現(xiàn)了“彎道超車”，用學識和膽識完成了技術上的“逆襲”，在微創(chuàng)外科多個領域中站上了行業(yè)的頂峰。在胸外科微創(chuàng)手術領域，全世界的同行都知道上海市肺科醫(yī)院是一家優(yōu)秀的國際性培訓中心。

上世紀90年代伊始，西方發(fā)達國家開始探索胸外科微創(chuàng)手術，一開始需要開3至4個孔，并且往往輔助小切口，無法完成病情復雜的大手術。在這個階段，中國醫(yī)生們通過學習，很快也可以完成此類手術，并在實踐中一步一步挑戰(zhàn)極限，將手術的難度范圍進一步擴展，直至用單孔，單操作孔微創(chuàng)手術完成傳統(tǒng)開胸方式完成的大部分手術。

如今，在上海市肺科醫(yī)院接受微創(chuàng)手術的肺癌患者，相較接受開胸手術的患者住院天數(shù)平均減少4.22天；手術時間平均為1.5小時，比傳統(tǒng)手術節(jié)約40%。

不過，永不滿足現(xiàn)狀的外科醫(yī)生，特別是雙手靈活而又勇于創(chuàng)新的中國外科醫(yī)生，總想著也許可以開更少的孔，完成同樣質量的手術，讓病人的損傷降到最低限度。2012年5月28日，上海市肺科醫(yī)院完成第一臺單孔胸腔鏡右上肺葉切除手術。團隊用真實的手術過程和治療效果說明，單孔手術可以達到與多孔手術同樣的手術時間、手術質量和手術效果，患者卻因此而減小了創(chuàng)傷，恢復得更好、更快。

2017年，上海市肺科醫(yī)院13000余臺胸外科手術中，94%以上是微創(chuàng)腔鏡手術，而這中間單孔手術和劍突下單孔手術量均位列全球領先。

“洋醫(yī)生”來上海學技術，上海醫(yī)生也走向國際舞臺，展示自己的特色。胸外科醫(yī)師團隊，已經受邀在以色列、俄羅斯、德國等多個國家舉行的學術會議上做現(xiàn)場手術演示，在23次國際會議中進行手術實況直播。“上海是一個國際化的舞臺，我們既要開眼看世界，也要讓世界各國的同行通過上海這個窗口看到中國醫(yī)學的實力。”姜格寧這天感慨說。

2016年3月17日下午，上海市肺科醫(yī)院手術室內除了常規(guī)的儀器設備，還多了幾臺轉播設備。通過遠程連線，手術實況畫面?zhèn)魉偷降聡亓諧harite大學醫(yī)院的Campus Charite Mitte（CCM）會議中心里，這家醫(yī)院是歐洲最大的醫(yī)院，在那里，兩百余位同行觀看了手術全程。這是歐洲大陸胸外科歷史上首次實況直播來自亞洲的胸腔鏡手術，手術室里，上海醫(yī)生一邊做手術一邊講解，同時還要回答來自德國同行的問題。

時長90分鐘的兩臺手術連續(xù)完成，千萬里之外的掌聲傳回大洋彼岸。世界單孔胸腔鏡肺葉切除術創(chuàng)始人、西班牙拉科魯尼亞大學附屬醫(yī)院胸外科岡薩雷斯（Diego Gonzalez Rivas）教授也在德國觀看并參與了這次遠程連線手術直播的討論，他為上海同事的表現(xiàn)感到驕傲而贊嘆。

這樣的國際連線直播，對于上海市肺科醫(yī)院的醫(yī)生來說已越來越尋常。此前，醫(yī)院已向土耳其、美國、墨西哥進行了手術直播，“之所以讓國外刮目相看，是因為我們不斷創(chuàng)新，不斷提升技術。”姜格寧說道。

胸外科目前已經有微創(chuàng)胸外科、肺外科、肺移植/肺減容、難治性膿胸外科、縱膈及胸壁重建外科和氣管外科六個亞專科，各個專科在各自領域都有了很大的影響力。“中國醫(yī)生不應妄自菲薄，要有自信，要勇于創(chuàng)新。”姜格寧說。

放療新技術，讓肺癌患者重燃生命希望

對于部分不能耐受手術治療、不能接受靶向藥物治療和化療的患者來說，放療是他們獲得生存機會、改善生存質量的一種選擇，作為專注于肺部疾病、特別是危重疾病診療的醫(yī)院來說，腫瘤放療不能成為醫(yī)療環(huán)節(jié)中的“短板”。

上海市肺科醫(yī)院放療科有一支優(yōu)秀的腫瘤放射治療團隊，近半數(shù)醫(yī)生、物理師均為醫(yī)學博士，每天服務的肺癌患者超過250人。目前放療科的學科帶頭人許亞萍教授曾擔任浙江省抗癌協(xié)會肺癌SBRT治療學組組長、浙江省腫瘤放射治療重點實驗室副主任，擅長肺癌的精準放療，將帶領肺科醫(yī)院放療科在肺癌的精準放療，尤其是肺癌SBRT治療技術質量更上一個新的臺階。

不久前，一位70歲的患者就接受了SBRT放療。老人在體檢時被發(fā)現(xiàn)左肺癌，因多年肺氣腫、老慢支等疾病肺功能差，不能手術治療。由外科專家、腫瘤內科專家和放療科專家組成的MDT團隊對病人的情況進行會診后，一致建議老人接受SBRT放療。經過5次放療治療，三個月后復查胸部CT，醫(yī)生們驚喜地發(fā)現(xiàn)老人的腫瘤接近完全退縮，放療后患者的生活質量沒有受到任何影響。

類似這位老人情況的肺癌患者數(shù)量不少，對于他們來說，新的放療技術給了他們一盞明燈，讓他們重燃對生命的希望。

立體定向放射治療技術（SBRT）屬于放療的一項新技術，它與常規(guī)放療的區(qū)別在于：它具有影像引導技術，能夠精確地瞄準腫瘤所在的位置；它的精確度達到毫米級，可有效減少對腫瘤周圍正常組織的損傷；因為精確度的提高，它可以大幅度提高單次放療劑量，縮短療程。

到目前為止，已經有近1000例病人在肺科醫(yī)院接受了這個新的放療方式的治療，由于治療療程短，基本上5～8次就能完成治療，毒副反應較小，而且整體治療費用不高，所以，隨著新技術的開展，愿意接受這項新技術的患者數(shù)量逐年增長。

愛與生命，在這家醫(yī)院以另一種方式延續(xù)著。站在肺癌患者身前，醫(yī)生們以醫(yī)學為武器，抵抗一場風暴。