防治結核病，這里從未“休戰”

黃祺

結核病，一種很多人以為已經“被消滅”的傳染性疾病，它真的消失了嗎？

2017年，上海市肺科醫院結核科，收治住院患者14000余人次，診治門診患者約20萬人次，其中不少是病情復雜或者危重的病人。所有病人中耐多藥結核病人，每年就有500多例。

肺結核是結核病的主要傳染源，占結核病90%左右。直到今天，肺結核還是中國傳染病發病率排行榜上位列第二的疾病。中國每年新發肺結核近90萬人，上海市每年新發肺結核6000多人。僅僅是這些數據就可以說明，仿佛存在于歷史中的肺結核，特別是可以威脅人生命的危重肺結核，依然真實地存在于我們的身邊。

在上海市肺科醫院85年歷史中，無論社會發生怎樣的變化，無論順境還是逆境，醫護人員對肺結核疾病的診治和研究，從未間斷。

今天，上海市肺科醫院仍然引領著肺結核學科的發展，在耐藥結核病、難治結核病的規范化診療、結核病的防控上，肺科醫院在上海乃至全國范圍內發揮著極其重要的作用。在上海市肺科醫院，對抗肺結核的戰爭從未“休戰”。

防癆，從上海開始

上海市肺科醫院，最初就是一家結核病療養院。她的歷史，與中國預防和治療結核病的歷史，緊密地聯系在一起。

20世紀30年代，上海結核病橫行。1933年，浙江巨賈葉澄衷之子葉貽銓（字子衡）慨然捐獻了葉家花園，用于肺病患者療養。為紀念葉子衡的先父、企業家葉澄衷，葉家花園更名為“澄衷療養院”，首任院長為顏福慶。

85年的歷程中，上海市肺科醫院也曾隨著歷史跌宕而沉浮，不過，肺科醫院在結核病防治上的工作，卻保留和傳承了下來，并成為全國結核病防治工作的核心單位。

1979年衛生部組織進行第一次全國結核病流行病學調查，肺科醫院當時的院長汪士，被聘為全國結核病流行病學抽樣調查技術指導小組組長，醫院承擔大量工作。

醫院結核病臨床研究中心肖和平教授介紹，在這一次全國結核病流行病學調查中，肺科醫院承擔了擬訂調查計劃、實施方案和細則、抽樣定點、培訓試點等工作，并派專人赴西藏、云南協助開展流行病學調查，組織分片驗收，資料匯總，分析總結，匯編成冊。

剛剛改革開放的中國，衛生健康事業百廢待興。此項工作填補了我國結核病疫情的空白，為我國開展結核病防治工作提供了科學依據。《1979年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編》出版發行后，作為第一部全面、科學地反映全國及各省、自治區、直轄市結核病疫情的文獻資料，榮獲衛生部科研成果一等獎。

1984年，上海市政府決定將上海全國結核病防治研究分中心遷往肺科醫院，由汪士任名譽主任，汪鐘賢任分中心主任。中心每年召開南方16個省（直轄市、自治區）結核病防治工作會議；參加并組織全國結核病抽樣調查；整理、匯總和分析衛生部的全國統計報表資料；協助制定了全國結核病防治工作規劃，承擔了全國結核病防治骨干的培訓任務；印發結核病防治研究成果簡報等。1991年8月20日由衛生部防疫司下文將分中心更名為上海“衛生部結核病控制分中心”，依然負責南方16個省（直轄市、自治區）結核病防治工作組織的技術指導與業務培訓工作。結核科還是“中華醫學會結核病學分會”及“中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會”等國家級結核專業團體和“上海市醫學會結核學專科分會”創建單位和主任委員單位，是上海市重中之重臨床重點學科。

收治疑難病人最多

1989年以前，肺科醫院曾數次更名，但主要的工作仍然圍繞著結核病的防治。當時醫院收治了大量的結核病病人，在硬件條件還很簡陋的情況下，醫護人員冒著被傳染的風險，承擔著這項關系民眾健康水平的重要工作。

醫院不僅是收治病人的重要單位，還是結核病防治專業培訓基地。上世紀六十年代初，上海市肺科醫院被衛生部指定為肺科進修基地之一，受衛生部委托舉辦肺科進修醫師班六期，并舉辦了結核病防治骨干班、防治管理班、化療班、檢驗班多期，學員遍及全國。僅解放后到1983年，上海市肺科醫院培訓和接受進修人員達兩千余人，培養了一大批結核病診治的專業人才。

1978年，中國開始在全國開展兒童計劃免疫工作，隨著卡介苗接種的普及，以及營養水平提高、衛生條件改善，特別是異煙肼和利福平兩種有效藥物的出現，肺結核逐漸從感染率、發病率和死亡率最高的排位向下移動，肺結核等同于絕癥的時代終于結束了。

近年來，中國疾病譜發生改變，公眾對癌癥、心血管疾病越來越重視，肺結核逐漸淡出人們的視野，很多人甚至以為，肺結核已經“被消滅”了。

上海市肺科醫院結核科主任沙巍告訴《新民周刊》，肺結核流行是世界共同的公共衛生難題。世界衛生組織發布的《2017年全球結核病報告》顯示，盡管結核病發病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2017年，全球仍約有1000萬例新發病例，160萬人致死，中國結核病疫情在全球各國的排位中再度回到第二位。

世界范圍內，1990年代艾滋病的流行，使得艾滋病合并肺結核患者逐漸增多。同時，結核菌也偷偷地進化，出現了對異煙肼和利福平耐藥的細菌。這個階段，美國等西方國家出現了結核病的復燃和耐藥結核病的小范圍暴發流行。1993年，世界衛生組織宣布：結核病卷土重來。

改革開放后，隨著流動人口的增加，中國也迎來了結核病的反彈和耐藥結核病的流行。進城務工人員和其他的流動人口，成為結核病患病的重要群體。在城市里，人群集中的學校、寫字樓，也是結核病流行容易暴發的地方，過去的幾十年中，國內大城市里小規模的流行暴發時有發生。

雖然目前結核病的治療方案已相當成熟，大多數肺結核可以被治愈。但是，耐藥肺結核開始露出其猙獰面目，給結核病的控制帶來了巨大的挑戰。耐藥結核病有多可怕？肖和平教授說，目前耐多藥結核病，兩個病人里只能治好一個；廣泛耐藥結核病，三個病人里只能治好一個。

上海市肺科醫院，是上海市收治肺結核病人最多的醫院。70%以上的患者來自全國各地，其中不少是反復治療無效，轉而到上海求醫的重癥結核病和耐藥結核病患者。

由肺科醫院牽頭制定的耐藥結核病規范中明確規定，如果醫療機構發現耐多藥肺結核病人，必須通過專家組的會診討論，才能確定診斷結果和治療方案。在上海，這個權威的專家組，就主要由上海市肺科醫院結核科專家組成。從2011年1月1日開始，每個月，上海市肺科醫院都會舉行一次專家組討論會，全市各區縣將疑似耐多藥結核病患者資料送交會議上充分討論、分析，專家們達成共識后給出一個診斷結果和治療方案。

如此規范地診療耐多藥結核病的流程，上海的做法走在了全國前列，成為全國耐藥結核病診療最為規范的地區。

結核病局部的流行和耐藥結核菌的出現，使得結核科擔當的責任越來越大。

上海市肺科醫院結核科，大家稱為“3號樓”的病房大樓，就是專門收治結核病患者的結核科大樓。一共6層病房的大樓，擁有200多張病床和上海市結核病（肺）重點實驗室，是國內最具規模的融臨床與基礎研究為一體結核病專科機構。

世界衛生組織在結核病防控上的目標是：2035年終止結核病的流行。作為結核病患者人數龐大的中國，結核病防治的任務，依然艱巨。沙巍介紹，結核病是一種傳染性疾病，結核科醫生需要作出更多的努力，承擔更大的風險。由她領銜的45名醫生組成的專業團隊早已將防治結核病作為他們的使命。

創新方案，引領全國結核病規范診療

為了應對結核病防治新的形勢，上海市肺科醫院擔當起了制定結核病診療規范、創新治療方法的重任。

2012年，上海市醫學會結核學專科分會重建，2015年中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會創建。這些學術團體的建立和活躍，都離不開上海市肺科醫院結核病科的倡導和組織。新千年后，匯聚全國專家教授智慧的《耐多藥結核病化學治療的意見（試行）》、《耐藥結核病化學治療指南（2009年）》、《耐藥結核病化學治療指南（2015年）》等相繼在這里出爐。

在全國耐藥結核病的診療規范的制定工作中，上海市肺科醫院也是全國的核心單位。“我們牽頭舉辦了多次耐藥結核病診療規范的研討，形成了專家共識，這些共識最后落實在指南中，并發表在重要的學術雜志上，也為全世界的同行，提供了中國經驗。”肖和平教授說。

上海市肺科醫院結核科，還是國內最早開展結核病臨床研究的單位。

2004年，上海市結核病（肺）重點實驗室成立，是國內最早組建的省部級結核病重點實驗室。該實驗室依托于上海市肺科醫院，圍繞肺結核預防和診治開展基礎和臨床轉化醫學研究。實驗室立足上海、面向全國，充分利用上海市肺科醫院的臨床優勢，開展結核病診治的應用基礎研究，目標是為結核病的快速診斷和有效治療提供新方法、新技術和新思路，為預防和控制結核病的流行與傳播提供有效措施。

2018年10月，上海市結核病（肺）重點實驗室主任戈寶學教授團隊，在Nature Communications雜志在線發表重要科研論文。這項研究由同濟大學附屬上海市肺科醫院戈寶學教授領銜完成，科研成果為少有科研突破的世界結核病學界帶來了新的聲音。“中國每4個人中就有1人感染結核菌，但只有十分之一的人會發病。為什么有些人對結核菌易感？這個調查就是為了找出結核菌的易感基因，為今后的結核病精準治療打下基礎。” 劉海鵬博士介紹說。

研究首次報道了TGM6和ESRRB兩個新的結核病易感基因，為結核病的發病機制研究和個體化診療提供新的靶點和理論支持。該項目獲得國家重點研發計劃項目、國家自然科學基金重點項目、基金委重大研究計劃項目、上海市重中之重臨床重點學科建設項目等資助。

近幾年，結核科在臨床研究上收獲了不少成果，很多已經應用到臨床診療上，為結核病患者提供了更加精準的診斷和治療方案。

傳統的復治肺結核化療療程是8個月，肖和平教授團隊研究的復治肺結核5個月短程化療方案，治療成功率超過80%，是國際上采用短程化療方案獲得的最好治療效果。2012年，這一來自上海的方案被世界衛生組織（WHO）采納，成為國際公認的復治肺結核化療方案。

今年，結核科學術論文《首次復治肺結核患者短程化療新方案的臨床研究》，入選“2018年度中華醫學百篇優秀論文”。

結核病領域中的另一難點是非結核分枝桿菌病，其耐藥程度和治療困難度絲毫不亞于耐多藥結核病。早在上世紀末，針對國內發生的一起非結核分枝桿菌院內感染事件，上海市肺科醫院結核科就領銜起草了《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》。肖和平教授介紹，上海市肺科醫院結核科牽頭制定的《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》，是中國第一個非結核分枝桿菌病診療指南。

過去，非結核分枝桿菌病很難診斷。“有兩成多的患者被誤診，大多數都被當做結核病來治療，但常用的結核病治療方案對這種細菌基本無效。”因此，制定非結核分枝桿菌病的診斷標準和治療方案，就成了結核病診療領域的當務之急。《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》的制定和推廣，為全國各級醫療機構非核分枝桿菌病的診斷和治療，提供了具有操作性的指南，為患者的治療帶來了希望。

因為在診療、臨床科研、規范制定等方面明顯的優勢，如今，上海市肺科醫院結核科，不僅僅是一個收治病人的機構，更是結核病診斷和治療的學術平臺。這里，更是全國結核病醫生的搖籃，為各級醫療機構培養了大批專科人才。