超聲醫(yī)學科不同專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化分層培訓的體會

鄧晶　栗翠英　俞飛虹　王慧

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已成為臨床醫(yī)師培訓體系中的必需過程。本文針對超聲專業(yè)特點，結(jié)合三個不同專業(yè)培訓目的，對超聲分層培訓進行了探討和摸索。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；分層培訓；超聲

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）49-0079-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要途徑。國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果得到了醫(yī)學界的廣泛肯定，由于國情不同，不可能照搬，在規(guī)培教學上，我們必須考慮到自身特點，探索適合我國醫(yī)療體系的教學模式和方法[1]。2014年8月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合中央7部門制定出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度進入全面實施階段，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學教育改革的重大舉措，其中將超聲醫(yī)學設(shè)置為獨立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)。[2、3]超聲醫(yī)學作為影像醫(yī)學的一部分對臨床起著至關(guān)重要的作用，是臨床診斷的重要環(huán)節(jié)。對于超聲專業(yè)、影像非超聲專業(yè)、非影像臨床專業(yè)的規(guī)培生如何做到超聲的合理化培訓，讓規(guī)培生能夠?qū)W以致用，受教于自己，服務于臨床一直都是我們不斷探討的問題。

對不同專業(yè)的規(guī)培生我們需要做到定位準確，目的明確，針對其制訂不同的個性化規(guī)培計劃。

首先是臨床專業(yè)的規(guī)培生超聲規(guī)培1個月。由于時間短，常常流于形式，走馬觀花，甚至結(jié)束時報告都看不懂，而且積極性不高，規(guī)培生沒有興趣，對超聲的認識也很局限。

針對臨床醫(yī)生的定位為非影像超聲專業(yè)，其規(guī)培目的為熟悉了解超聲的整體流程，熟知各項超聲檢查的適應癥及開申請單的注意事項。能讀懂超聲報告，掌握一定的超聲知識和檢查技巧。可以通過日常跟班打報告、超聲基礎(chǔ)培訓授課學習。

同時為提高規(guī)培生的積極性還可以從不同臨床專業(yè)入手，對于不同專業(yè)的規(guī)培生進行有側(cè)重的個性化培訓。如乳腺外科醫(yī)生可以直接在乳腺超聲專業(yè)組進行學習，進一步了解超聲對乳腺診斷的作用，同時將新技術(shù)彈性、造影、三維容積成像等多模態(tài)診斷方式融入培訓內(nèi)容中，提高興趣，也增強了臨床對超聲的了解，為今后在臨床更好的開展新項目提供有利條件。同時帶領(lǐng)專業(yè)規(guī)培生參與到日常超聲介入工作中，超聲引導下的穿刺、微波等治療，熟悉相關(guān)步驟程序也利于今后在臨床上開展。加強責任老師的帶教溝通，點對點的銜接，今后無論臨床工作還是科研都可以無縫對接，做到真正意義上的超聲服務于臨床，臨床滲透到超聲，將超聲科功能最大化。規(guī)培生通過理論、實踐能夠更好的對乳腺超聲報告進行解讀，將會為其今后的專業(yè)化工作提供很大幫助，也能夠起到橋梁作用。

第二類為影像非超聲專業(yè)的規(guī)培生。其超聲規(guī)培時間定為3個月，由于非超聲專業(yè)，對其認識不足，積極性不高，常常認為超聲的診斷遠遠不及其他影像檢查，可有可無，規(guī)培時更注重自己本專業(yè)學習。

針對有一定影像醫(yī)學基礎(chǔ)的放射、核醫(yī)學專業(yè)規(guī)培生，超聲規(guī)培的要求會比臨床高一些，定位影像非超聲專業(yè)，目的以加強學科互通，熟悉不同影像檢查的優(yōu)勢及適應癥為主，掌握超聲原理及常見病的診斷，將會為今后工作幫助更大。

可以在規(guī)培中滲透比較影像學（Comparing Imaging，CI），即指依據(jù)醫(yī)學影像學成像方法原理、優(yōu)劣勢、對疾病的影像診斷采用最有效、最能獲取準確診斷價值的優(yōu)先的影像診斷方法[4]。醫(yī)學影像學包括X線診斷、DSA、CT診斷、超聲診斷、核磁共振（MRl）和核素顯像、PETCT等[5]，它們已廣泛應用于臨床，且各個學科之間存在交叉。根據(jù)具體病例結(jié)合影像檢查的優(yōu)劣勢綜合分析進行對比，確定其適合何種影像檢查。通過這樣的新穎培訓方式既可以結(jié)合自己專業(yè)，又可以加入超聲的相關(guān)知識，大大調(diào)動了積極性。

為更好地提升進行多專業(yè)滲透，還可以從超聲新技術(shù)入手，肝臟的超聲造影是公認的能與CT、MR媲美的一項超聲革命，它的實時、易操作性及價廉深受臨床歡迎，讓影像規(guī)培生充分了解熟悉造影將為今后的工作拓展思路。提高積極性方面，可以從多模態(tài)診斷入手，融合多種檢查技術(shù)做到精準診斷。通過開拓規(guī)培生的眼界讓其了解多種診斷技術(shù)的融合將是今后精準醫(yī)學的大方向，調(diào)動主動性，珍惜規(guī)培的良好學習機會，多一份了解和投入將對日后自身專業(yè)的發(fā)展提供新視野和方向。如放射專業(yè)的規(guī)培生，讓其了解參與導航融合診療的工作中來，將CT、MR的影像融合到超聲儀器中，可快速精準的將可疑病灶在超聲下顯示出來，利用超聲動態(tài)便捷的優(yōu)勢實施定位，如此精準診療將大大提高臨床的診療水平。也讓規(guī)培生了解到小探頭大作用的精髓。

最后也是規(guī)培時間最長的超聲專業(yè)規(guī)培生，時間22個月，雖然時間長，但都是沒有上機經(jīng)驗的剛工作畢業(yè)生，沒有理論，沒有實踐，怎樣在有限的時間里合理規(guī)培，能夠勝任今后的工作是重中之重。我們將規(guī)培分三步走。

首先1—3個月以理論強化為主，雖然教科書上專業(yè)課都有理論的學習，但超聲課時少，內(nèi)容多，規(guī)培前的認知少之又少，所以結(jié)合專業(yè)組的老師細心授課指導，能夠全面掌握理論，同時基礎(chǔ)授課還結(jié)合案例分析，讓大家由淺入深，不但強化基礎(chǔ)，還提高興趣。同時提供相關(guān)的基礎(chǔ)專業(yè)書籍，打好扎實的基礎(chǔ)是一切的開始。隨后進行理論基礎(chǔ)知識階段測試，合格進入下一階段規(guī)培。

第二階段為4—6個月的鞏固加深、實踐初探期。在掌握了超聲基礎(chǔ)后跟組打報告，進一步熟悉超聲工作，將理論與實踐將結(jié)合，除正常超聲表現(xiàn)外，在此期間會學習到更多常見、多見病。在跟機書寫報告期間，不但對超聲診斷流程進一步的了解，跟老師學習各亞專業(yè)超聲診斷特點，操作中的技巧及儀器調(diào)節(jié)，可以說這個階段是很重要，起到了承上啟下的作用，為下一階段的實踐上機做準備。考核基礎(chǔ)疾病診斷要點，上機前相關(guān)必備知識（如儀器操作等），合格進入實踐階段。

第三階段也是時間最長的實踐期7—22個月，在此期間，規(guī)培生將實際操作，在帶教老師的一對一指導下快速成長，科室特別設(shè)有教學崗，即規(guī)培醫(yī)生在帶教老師的指導下對患者進行檢查并做出診斷。在此環(huán)節(jié)規(guī)培醫(yī)生先檢查患者，帶教老師在旁指導，最后會進行規(guī)范操作。對于在操作中發(fā)現(xiàn)問題，如儀器調(diào)節(jié)，手法切面不當，診斷思路欠缺等會及時討論，讓規(guī)培生帶著問題學習，效果倍增。對出現(xiàn)的集中問題會進行匯總，有針對性的進行規(guī)范討論學習。除上機操作外，會增加病例討論及分析，加強診斷思維能力和科研能力的培養(yǎng)，將新型的教學模式服務于臨床，如PBL教學法、CBL教學法。當然還要開拓眼見，積極鼓勵規(guī)培生參加專業(yè)會議，多聽、多學、汲取最新的國內(nèi)外研究動態(tài)，提高自身興趣，為今后專業(yè)上的發(fā)展開拓新思路。

三步走的培訓模式有效的讓超聲專業(yè)規(guī)培生快速準確的掌握超聲技能，真正做到了規(guī)培后能夠獨立開展工作，把規(guī)范的操作，全面清晰的診斷思路帶到今后的工作中去，并且教學崗的設(shè)立讓規(guī)培不是流于形式，老師的督促指導讓規(guī)培生加強了對自身的管理。考核制度的實行也保證了規(guī)培的實效。

個性化培訓方針應該在超聲醫(yī)學的規(guī)范化培訓中有效的開展，在我們的實踐中發(fā)現(xiàn)臨床專業(yè)應貼合臨床專業(yè)特點，提高規(guī)培生興趣，以臨床結(jié)合超聲發(fā)揮優(yōu)勢為重點進行短期規(guī)培，影像非超聲專業(yè)需要結(jié)合多模態(tài)影像診斷為入手，調(diào)動學科的滲透和互補，為規(guī)培生今后工作開拓視野，拓展思路。超聲專業(yè)的規(guī)培生要腳踏實地的三步走，真正做到規(guī)范、合理、有用、高效的培訓結(jié)果。所以針對不同專業(yè)規(guī)培生制訂合理規(guī)培計劃將更利于規(guī)培生的發(fā)展及提高規(guī)培的效果。

參考文獻：

[1]鞠浩，李士星，張曉雯.臨床專業(yè)規(guī)培人員超聲科教學方法的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，31（6）：20-21.

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[3]國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行的通知）[Z].中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會國衛(wèi)辦科教發(fā)，2014，（10）：6-65.

[4]趙蕾，馬曉海，范占明.比較影像學在影像診斷教學中的應用體會[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29（7）：37-38.

[5]楊凌菲，宋濤，董建，等.以問題為基礎(chǔ)結(jié)合比較影像學教學方法在超聲專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用體會[J]衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（9）：144-145.